Intérêt du score calcique en pratique quotidienne

Le score doit s’exprimer en valeur absolue en unités Agatston (UA), mais aussi en percentile par rapport à l’âge. Il est important de voir la localisation des dépôts calciques (tronc commun ou circonflexe distal), la densité, la surface, les éventuelles localisations extracoronaires (arche aortique, anneau mitral, valves aortiques, etc.) qui sont associées à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires majeurs (ECM). Il est habituellement conseillé sur la base de consensus d’experts de débuter un traitement par statine puissante pour un score > 100 UA et/ou > 75e percentile pour l’âge, et d’autant plus si ce score est > 400 UA. Certains recommandent de réaliser un test d’ischémie myocardique si le score est > 400 UA, et quasi systématiquement si le score est > 1 000 UA. En effet, les patients ayant un score > 1 000 UA ont un risque équivalent aux patients coronariens, mais la pertinence de réaliser des tests d’ischémie myocardique chez des patients asymptomatiques reste discutée. Dans ce contexte, l’indication d’une coronarographie chez des individus asymptomatiques ne semble pas pertinente, même si certains plaident pour cette option. Les statines de forte intensité sont donc conseillées chez ces patients à très haut risque, avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 55 mg/dl et une amplitude baisse de plus de 50 % par analogie aux preuves fournies chez les patients coronariens. Aux différents niveaux de score calcique coronaire, l’indication de l’aspirine est incertaine, car le rapport risques-bénéfices n’est pas validé, et que les études en prévention primaire ne plaident pas pour une large prescription de l’aspirine en prévention primaire (études ASPREE et ADVANCE). Les sessions sur le score calcique ont montré les avancées avec les affinements dans l’interprétation du score calcique coronaire, mais aussi ont souligné les incertitudes sur les stratégies thérapeutiques sur plusieurs points : faut-il débuter un traitement par aspirine ou clopidogrel, et si oui, à quel niveau de score calcique ? Quand débuter un traitement par statines et surtout quels objectifs lipidiques à atteindre en fonction des différents niveaux de score calcique ? Enfin, quel est l’intérêt des tests ischémiques chez des individus asymptomatiques ? On voit donc que l’imagerie cardiaque en prévention primaire est prometteuse pour mieux affiner le risque cardiovasculaire des patients en association avec les marqueurs biologiques. L’indication actuelle dans les recommandations européennes du score calcique coronaire reste les individus en prévention primaire à risque apparemment modéré pour mieux les classer.