HTA : à l’Ouest, rien de nouveau… à l’Est non plus

Le passage aux génériques a freiné fortement l’essor de nouveaux produits et la réalisation d’études randomisées. Les recommandations incitent à confirmer le caractère permanent de l’hypertension artérielle par des techniques en dehors du cabinet (automesure le plus souvent ou MAPA), pour contourner l’effet « blouse-blanche ». Une fois le diagnostic posé, l’initiation repose sur une monothérapie (ou association fixe microdosée) en privilégiant trois classes : les bloqueurs du SRA, les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques. Les bêtabloquants apparaissent en retrait suite aux études ASCOT et LIFE, mais conservent toute leur place en cas de coronaropathie, insuffisance cardiaque et troubles du rythme. Les études ACCOMPLISH et ASCOT ont incité le NICE à privilégier l’association bloqueurs du SRA-inhibiteurs calciques, en sachant qu’une trithérapie devra obligatoirement inclure un diurétique thiazidique, pour poser le diagnostic d’HTA résistante. Dans le cadre de l’HTA résistante, si le bilan étiologique s’avère négatif, l’ajout de l’aldactone à 25 mg/j peut être proposé, avec une baisse de la PA systolique de plus de 20 mmHg dans l’étude ancillaire d’ASCOT, en respectant les précautions d’usage, avec un contrôle de la kaliémie et de la fonction rénale sous traitement. La seule nouveauté thérapeutique est représentée par les inhibiteurs directs de la rénine (IDR), dont le chef de file est l’aliskiren, indiqué en deuxième intention dans l’HTA essentielle. Des espoirs sur le double blocage chez les patients diabétiques ont été suscités par les résultats de l’étude AVOID, qui avait montré une réduction de l’excrétion urinaire de l’albumine de l’association aliskiren-losartan versus losartan en monothérapie. Ces espoirs ont été déçus par l’interruption de l’étude ALTITUDE où le double blocage par bloqueurs du SRA et IDR n’a pas apporté de bénéfices cliniques. Des données complémentaires sont en attente pour mieux comprendre cet échec du double blocage du SRA, qui rappelle l’échec du bras telmisartan-ramipril dans ONTARGET, même si les sites d’action des molécules au sein du SRA ne sont pas superposables. Il a été souligné que lower is not always better dans l’HTA, puisque les données de ONTARGET, INVEST, ROADMAP démontrent qu’une baisse intensive de la PA (< 110/70 mmHg) peut s’accompagner d’un excès d’événements coronariens (règle non observée pour les AVC), probablement par une perfusion coronaire diminuée en diastole.