15es Assises du Collège National des Hôpitaux généraux - Actualités des syndromes coronaires aigus

Les recommandations sont-elles appliquées ? D’après B. Liarek, Versailles Dans les STEMI, les recommandations stipulent une reperfusion en urgence par angioplastie primaire ± thromboaspiration, ou par thrombolyse suivie d’une angioplastie de sauvetage. Un double traitement antiagrégant plaquettaire doit être associé, ainsi qu’un traitement anticoagulant. Dans les angors instables et les NSTEMI, les recommandations soulignent l’importance de stratifier le risque (risque vital, risque intermédiaire à élevé, risque bas), de proposer un double traitement antiagrégant plaquettaire et anticoagulant chez tous les patients, les anti-GPIIb/IIIa chez les patients à risque et une procédure de revascularisation chez les patients à risque intermédiaire à élevé, le délai d’intervention étant fonction de la sévérité. Trois scores de risque contribuent à évaluer le risque ischémique : TIMI, POURSUIT (peu utilisé) et GRACE (fiable mais complexe en pratique). Quant au risque hémorragique, nous disposons principalement de facteurs de risque de saignement que sont l’âge, le sexe féminin, l’insuffisance rénale, les antécédents hémorragiques et l’utilisation des anti-GPIIb/IIIa. Les registres et les différents indicateurs montrent que la prise en charge a évolué de manière favorable, avec une constate diminution de la mortalité depuis 10 ans. Les données de l’Euro Heart Survey permettent une comparaison des modalités de prise en charge en France et dans le reste de l’Europe. Globalement, les centres français appliquent les recommandations plutôt mieux que la moyenne européenne, d’après les déclarations, tant en termes de procédures que de traitements médicamenteux et de traitements de sortie, qu’il s’agisse de la prise en charge des STEMI ou des NSTEMI. Les complications y sont moins nombreuses ; les saignements, globalement plus fréquents, n’ont cependant pas d’incidence sur la mortalité. Quelle molécule pour quel patient ? D’après H. Benamer, Suresnes Durant les deux dernières décennies, la prévention des complications ischémiques et des thromboses de stent a beaucoup progressé, notamment grâce à la double antiagrégation plaquettaire. La question se pose aujourd’hui de savoir s’il est possible d’améliorer cette situation sans pour autant augmenter le risque hémorragique. Les raisons d’une thrombose de stent sont multiples : lésions longues, diabète, grande longueur de stent. Par ailleurs, il existe de mauvais répondeurs au traitement par clopidogrel, ce qui soulève la question de l’opportunité de tester la réponse des patients à cette molécule. De là, faut-il augmenter les doses (de charge et/ou d’entretien) ou employer une autre molécule à la place du clopidogrel, afin d’augmenter l’efficacité ? Le clopidogrel et le prasugrel utilisent la même voie de biotransformation mais le prasugrel se différencie par une conversion efficace en métabolite actif en une seule étape hépatique faiblement dépendante du CYP2C19. Le prasugrel est plus efficace sur les complications ischémiques (IDM, revascularisations coronaires en urgence, thromboses de stent), notamment en phase aiguë, en raison de l’atteinte plus rapide du pic plasmatique, mais également au long cours en raison d’une inhibition de l’agrégation plaquettaire plus élevée et plus homogène (faible taux de non répondeurs). L’étude TRITON, qui a comparé une double antiagrégation prasugrel + aspirine versus clopidogrel + aspirine, a en effet montré un bénéfice très significatif en faveur de l’association prasugrel + aspirine sur les événements graves – décès CV, IDM, AVC non fatals - (12,1 % sous clopidogrel versus 9,9 % sous prasugrel, HR = 0,81, p < 0,001). Cette supériorité d’efficacité se manifeste très précocement et se poursuit au-delà de la phase aiguë, ce qui témoigne de la participation probable de la dose d’entretien à l’amélioration du pronostic. Malgré un surcroît de saignements chez certaines populations identifiées, la balance bénéfice/risque reste en faveur du prasugrel. L’introduction du prasugrel nécessite donc de prendre en compte le risque hémorragique, qui peut être apprécié en fonction des facteurs de risque identifiés : antécédents d’AVC/AIT, qui constituent une contre-indication, âge ≥ 75 ans, petit poids. En revanche, l’existence d’un diabète ne majore pas le risque hémorragique. La supériorité du prasugrel en prévention des complications ischémiques chez le coronarien après angioplastie est nette. Il est néanmoins nécessaire d’identifier les sujet à risque hémorragique élevé (≥ 75 ans, < 60 kg, antécédent AVC.AIT) et de recourir éventuellement à la voie radiale, qui permettrait de diminuer le risque hémorragique. Les indications du prasugrel sont les SCA ST+, les SCA ST- avec augmentation de la troponine et chez des patients ayant des facteurs péjoratifs, les thromboses de stent sous clopidogrel et peut-être les angioplasties à risque. Comment surveiller le patient sous antiagrégant plaquettaire ? D’après G. Range, Chartres La grande variabilité de réponse individuelle aux traitements antiplaquettaires, aspirine ou clopidogrel, pourrait justifier la surveillance de l’effet de ces traitements. Cette variabilité est fonction de facteurs génétiques, cliniques (inobservance, sous-dosage, interférences médicamenteuse, absorption digestive) et du statut clinique sous-jacent (SCA, diabète, surpoids). L’incidence des mauvais répondeurs est très variable selon les études et les tests (de 0 à 50 %) ; un registre prospectif ayant évalué 1 000 patients coronariens sur 20 centres français a montré 36 % de mauvais répondeurs au clopidogrel et de 8,6 % à l’aspirine. Cette incidence élevée pour le clopidogrel n’est pas sans impact sur le pronostic, puisqu’on estime qu’un non-répondeur au clopidogrel a globalement 8 fois plus de risque de faire une thrombose de stent qu’un bon répondeur. Une étude marseillaise a montré qu’une stratégie de recharge (dose de charge de clopidogrel jusqu’à 2400 mg) chez des sujets non répondeurs testés par VASP permet de supprimer le risque d’événement thrombotique comparativement à 8 % d’événements chez les patients non monitorés. L’étude 3T/2R a montré que l’adjonction de tirofiban permet d’améliorer les résultats de l’angioplastie, comparativement au placebo. Nous disposons aujourd’hui de tests pour surveiller la réponse au traitement antiplaquettaire, soit des tests en laboratoire, soit des tests ambulatoires, dits « point of care » (POC), plus simples à utiliser, rapides et peu coûteux, dont les résultats sont donnés en pourcentage ou en seuil d’efficacité. Deux tests sont disponibles pour l’aspirine, le VerifyNow, spécifique des cox-1, et le PFA 100, non spécifique de l’activité cox-1. Il existe en fait très peu de vrais non-répondeurs à l’aspirine (3 % en salle de cathétérisme, 14 % à 1 mois, selon une étude), le problème étant plutôt celui de la non-observance. Concernant la réponse aux thiénopyridines, le test VerifyNow s’est révélé au moins aussi fiable que le test VASP. Le génotypage présente l’avantage d’être indépendant de l’observance, mais il fournit une réponse binaire qui ne permet pas d’évaluer le risque hémorragique et ne teste que les agents dépendant du cytochrome P450. Les tests rapides peuvent être utilisés dès la salle de cathétérisme, donnant une réponse en 10 minutes, ce qui permet d’adapter la dose de charge. La réponse est donnée en PRU (platelet unit ratio) ou en pourcentage (le patient est considéré comme non répondeur si < 15 %). Il faut néanmoins attendre quelques jours pour atteindre le plateau d’inhibition de l’agrégation plaquettaire. La difficulté reste de déterminer la balance bénéfice/risque. Les patients hyperrépondeurs aux thiénopyridines sont à risque hémorragique accru. Le surdosage peut aussi se manifester par des « nuisances » bénignes à type d’ecchymoses, qui conduisent souvent à des arrêts prématurés de traitement, source d’une augmentation du risque ischémique. Les tests rapides permettent d’évaluer individuellement les risques ischémique et hémorragique et d’adapter le traitement. L’idéal serait de les pratiquer systématiquement. À tout le moins, il faut les réserver en priorité aux patients à risque de résistance - sujets âgés, diabétiques, en surpoids -, patients chez lesquels une thrombose de stent serait fatale (troncs communs), thromboses de stent sous traitement antiagrégant, nécessité d’interrompre l’aspirine, doute sur l’observance. Chez un patient ayant un risque ischémique élevé (STEMI, diabète, thrombose intrastent, score de GRACE élevé), le choix se porterait sur le prasugrel ; inversement, si le risque hémorragique l’emporte sur le risque ischémique (antécédent d’AVC/AIT, age ≥75 ans, poids < 60 kg, altération de la fonction rénale, utilisation de la voie fémorale), la préférence irait au clopidogrel. Comment gérer l'arrêt du traitement antiplaquettaire ? D’après P. Aubry, Gonesse En cas d’arrêt programmé d’un traitement antiplaquettaire institué après la pose d’un stent, les diverses recommandations ne précisent pas si le traitement par thiénopyridine doit être prolongé au-delà de 12 mois. La décision peut être prise en tenant compte des facteurs prédictifs de thrombose de stent, que sont le diabète, la fraction d’éjection basse, l’insuffisance rénale, les données angiographiques (stent long, stents multiples, lésions ostiales ou de la bifurcation), et des facteurs de risque hémorragique. Il faut rediscuter régulièrement la poursuite de la bithérapie après 12 mois et privilégier l’aspirine si l’on décide d’interrompre la bithérapie. La décision d’arrêt prématuré du traitement antiplaquettaire peut se poser en cas de geste diagnostique ou thérapeutique, en sachant que les événements thrombotiques ont généralement des conséquences plus néfastes sur le pronostic que les événements hémorragiques. Plusieurs sociétés savantes ont émis des recommandations sur la gestion de cet arrêt, avec des conclusions assez différentes. Soulignons que les chirurgiens dentistes ne préconisent pas l’arrêt de la bithérapie pour leurs gestes. Quoi qu’il en soit, si la bithérapie doit être interrompue, la durée d’arrêt doit être de 5 jours selon les avis de sociétés savantes ou de 7 jours selon les mentions légales du clopidogrel et du prasugrel; si l’on maintient une monothérapie, l’aspirine doit être choisie ; les traitements de substitution n’ont pas leur place ici. D'après M. Hanssen (Haguenau) et H. Benamer (Suresnes)