GRCI - Action, réaction et pédagogie

Le BOOK La troisième édition du Book du GRCI (version 2009-2010) a été remise aux participants. Cet ouvrage de 600 pages constitue un outil référentiel destiné à faciliter la recherche des points de repère essentiels à la pratique quotidienne des cardiologues interventionnels. Il regroupe ainsi des textes législatifs liés à l’activité de la cardiologie interventionnelle, des documents de l’HAS, la Classification commune des actes médicaux (CCAM), les recommandations et les rapports d’experts les plus récents émanant des sociétés savantes, des documents sur l’information des patients, des fiches pratiques sur la prévention des risques encourus par les patients et les soignants, les scores pronostiques, les classifications et les définitions les plus utilisés dans notre spécialité. Il sera possible prochainement de télécharger sur le site du GRCI (ww.grci.fr) les différents documents répertoriés dans le BOOK du GRCI 2009-2010. Parmi les nombreuses sessions scientifiques du GRCI 2009, nous avons choisi de présenter celle sur l’implantation transcathéter de valves aortiques et celle sur les accidents cardiaques survenant lors des courses d’endurance. Implantations transcathéter de valves aortiques Deux experts dans ce domaine, une cardiologue interventionnelle, H. Eltchaninoff (Rouen), et un chirurgien cardiovasculaire, J.-F. Obadia (Lyon), ont accepté de répondre à une dizaine de questions. H. Eltchaninoff répondra pour la prothèse Edwards-SapienTM (Edwards) et J.-F. Obadia répondra pour la CorevalveTM (Medtronic).   Question 1 : quel est le programme actuel d’implantation transcathéter de valves aortiques ? H. Eltchaninoff : La valve Edwards-SapienTM (figure 1) a obtenu le marquage CE en 2007. Son remboursement est actuellement en attente. Ce dernier sera possible dans le cadre d’un GHS d’environ 23 000 euros. Ainsi, les implantations sont limitées en cette fin d’année 2009. Quatre centres français participent à l’étude européenne PREVAIL en utilisant une nouvelle génération de valve Edwards-SapienTM avec un stent cobalt-chrome utilisant des introducteurs 18F (au lieu de 22F). Certains établissements publics ou privés agréés peuvent acheter des prothèses (18 500 euros HT) en utilisant leurs fonds propres. Figure 1. Valve Edwards SapienTM (Edwards). J.-F. Obadia : Environ 5 000 prothèses (toutes marques confondues) ont été implantées en Europe en 2009 avec une progression attendue de ce chiffre dans les années à venir (environ 17 000 prothèses prévues en 2012). Comme pour la valve Edwards-SapienTM, l’absence de remboursement actuel de la prothèse CorevalveTM (figure 2) est un frein à son développement en France. Figure 2. CorevalveTM (Medtronic). Question 2 : quelle est la place actuelle des différentes voies d’abord (apicale, fémorale, sous-clavière) ? H. Eltchaninoff : La voie fémorale doit être la voie de première intention. Ses contre-indications actuelles de la valve Edwards-SapienTM sont essentiellement des calcifications iliofémorales massives et des diamètres iliofémoraux trop petits (< 7 mm pour la valve de 23 mm et < 8 mm pour la valve de 26 mm). La voie apicale est alors discutée. J.-F. Obadia : Le concept de la CorevalveTM n’est pas adapté à la voie apicale. La voie fémorale est, bien entendu, la plus utilisée. Mais en cas de contre-indication à cette dernière (diamètre iliofémoral < 6 mm), la procédure peut être réalisée par voie sous-clavière (12 cas rapportés dans le registre FRANCE présenté par H. Eltchaninoff à l’AHA 2009 avec 244 implantations françaises). Dans l’activité européenne globale (toutes prothèses confondues), la voie fémorale est utilisée dans 74 % des cas, la voie apicale dans 25 % des cas et la voie sous-clavière dans 1 % des cas. Question 3 : quels scores sont utilisés pour la sélection des patients ? H. Eltchaninoff : L’implantation percutanée d’une valve aortique est proposée en cas de contre-indication chirurgicale (sternotomie délicate, aorte porcelaine) ou de haut risque chirurgical. Les scores de risque les plus utilisés sont l’Euroscore logistique (score ≥ 20 % définissant un haut risque) et le score de la Society of Thoracic Surgeons (STS score ? 10 % définissant un haut risque). J.-F. Obadia : Nous utilisons les mêmes scores construits pour évaluer le risque d’une chirurgie conventionnelle. Il est important aussi d’utiliser chez les patients particulièrement âgés un score tel que le MMS (Mini Mental Score) si l’on suspecte une démence. Il faut garder à l’esprit que le jugement clinique reste primordial dans la décision finale. De plus, certains éléments comme la notion de « médiastin hostile » tels que les antécédents de radiothérapie, de médiastinite ou l’existence de pontages coronariens perméables ne sont pas pris en compte dans les scores de gravité alors qu’ils représentent pourtant des facteurs de risque majeurs. Ces situations font pourtant partie des meilleures indications actuelles de ce type de procédure alors même que les chiffres donnés par les scores ne sont pas forcément très élevés. Question 4 : quelle est la place de l’échographie transoesophagienne (ETO) lors des procédures ? H. Eltchaninoff : L’ETO n’est pas indispensable pour toutes les procédures. Elle est utile pour dépister et comprendre certaines complications, en particulier en cas de fuite aortique résiduelle importante après implantation. L’ETO n’est pas possible lors des procédures fémorales réalisées sans anesthésie générale. J.-F. Obadia : L’ETO n’est pas utilisée dans notre centre en cas d’utilisation de la CorevalveTM. En revanche, une échographie transthoracique est systématique en fin de procédure, ne serait-ce que pour évaluer une éventuelle fuite paravalvulaire et vérifier l’absence d’épanchement péricardique avant le retour du patient en unité postopératoire. Question 5 : comment prévenir les complications au niveau des accès percutanés ? H. Eltchaninoff : L’évaluation préalable des axes iliofémoraux et de l’aorte est indispensable dans le choix de la voie d’abord afin de limiter les risques traumatiques. Cette évaluation est réalisée par l’angiographie conventionnelle et surtout par l’angioscanner (figure 3). La voie apicale doit être privilégiée dans les cas limites. Le rôle des deux techniques fémorales (ouverture et fermeture chirurgicales ou ponction et fermeture percutanées) n’est pas encore bien évalué dans ce domaine. Une angiographie finale est importante pour dépister une complication locale. Figure 3. Scanner aorto-iliaque. J.-F. Obadia : Dans notre expérience, nous avons choisi de réaliser en première intention toutes les approches par voie percutanée pure (fermeture par système ProstarTM) et sous anesthésie locale, ce qui était sans doute ambitieux, mais qui s’est accompagné de complications inattendues parfois sévères avec, en particulier, un décès postopératoire par hématome rétropéritonéal méconnu et une reconstruction chirurgicale du trépied fémoral difficile avec réinterventions itératives prolongeant l’hospitalisation. Au terme de notre expérience, nous pensons que les approches percutanées sont une option élégante et logique lorsque l’on développe des techniques innovantes. Néanmoins, la plus grande prudence doit être recommandée pour diminuer un taux non négligeable de complications parfois sévères en particulier lors de la phase d’apprentissage. Questions 6 : quels sont les facteurs prédictifs de mortalité à court et moyen terme après succès d’implantation ? H. Eltchaninoff : Dans le registre FRANCE, les deux seuls prédicteurs de mortalité à 30 jours après une implantation percutanée de valve aortique étaient, en analyse multivariée, un Euroscore logistique ≥ 25 % et un antécédent de chirurgie coronaire. J.-F. Obadia : Il faut également souligner une surmortalité dans le groupe avec voie apicale comparativement aux groupes avec voies fémorale ou sous-clavière. Néanmoins, le groupe «ns doute les patients les plus sévères avec un biais statistique évident. Question 7 : une salle hybride est-elle nécessaire en 2010 ? H. Eltchaninoff : Une salle hybride n’est pas actuellement nécessaire. On souhaiterait bien entendu disposer de l’imagerie optimale d’une salle de cathétérisme dans un environnement de salle d’opération. Le prix actuel d’une salle hybride va certainement en limiter sa diffusion. Une question subsidiaire reste en suspens : où faudra-t-il l’implanter ? J.-F. Obadia : Dans le registre FRANCE, l’implantation s’est déroulée dans une salle hybride dans 12 % des cas seulement. Ce constat répond déjà partiellement à la question et, en pratique, il faudra éviter d’enfermer ces procédures dans d’éventuelles régulations contraignantes qui pourraient en limiter la diffusion. Toutefois, idéalement une salle hybride est souhaitable, ne serait-ce que parce que d’autres techniques innovantes hybrides vont probablement émerger (réparation mitrale, traitement de la fibrillation auriculaire, etc.). Question 8 : quel est le bilan minimal à réaliser avant de proposer un patient à un centre agréé ? H. Eltchaninoff : Il faut s’assurer que la sténose aortique calcifiée soit serrée (surface < 1,0 cm2 ou < 0,6 cm2/m2) et symptomatique, que le patient ait été récusé pour une chirurgie classique de remplacement valvulaire ou qu’il soit à un haut risque chirurgical comme défini précédemment à partir des scores de risque, qu’il ne présente pas de lésion significative du tronc commun et que son espérance de vie soit supérieure à un an (en dehors de sa pathologie valvulaire). Enfin, il faut que le diamètre de l’anneau aortique (figure 4) soit compris entre 18 et 24 mm en échographie pour l’implantation d’une valve Edwards-SapienTM. J.-F. Obadia : Les critères échographiques sont un peu différents pour la Corevalve avec une taille d’anneau aortique requis comprise entre 20 et 27 mm. L’Euroscore logistique est facile à calculer et permet de réaliser une première sélection avant d’envisager une implantation transcathéter d’une valve aortique. Il est inutile de multiplier les évaluations valvulaires anatomiques préalables qui doivent rester sous la direction des implanteurs. Figure 4. Mesure de l’anneau aortique en échographie trans-oesophagienne. Question 9 : un patient chirurgical qui refuse la chirurgie est-il un bon candidat ? H. Eltchaninoff : Actuellement, certainement pas. Il faut réserver cette thérapeutique aux patients récusés pour la chirurgie conventionnelle. Mais, il est vrai que des projets sont en cours dans le but d’élargir les indications. J.-F. Obadia : Je répondrais avec cette question : un cardiologue qui refuse la chirurgie à un patient sans risques particulièrement élevés est-il un bon cardiologue ? Question 10 : Quelles sont les avancées technologiques attendues ? H. Eltchaninoff : Pour la valve Edwards-SapienTM, la réduction de la taille de l’introducteur fémoral (18F) va être une avancée importante. À côté des deux tailles disponibles actuellement (23 et 26 mm), deux autres modèles (20 et 29 mm) sont attendus permettant ainsi d’augmenter le nombre de patients potentiellement candidats à ce type de procédure interventionnelle. J.-F. Obadia : Comme pour la valve Edwards-SapienTM, il n’existe aujourd’hui que deux tailles pour la CorevalveTM, 26 et 29 mm. On attend la mise à disposition de deux autres tailles, 23 et 31 mm qui permettraient de traiter les patients avec des anneaux aortiques < 20 mm ou > 27 mm. À côté des programmes d’Edwards et de Medtronic, plusieurs prothèses sont en cours de développement avec un stent auto-expansible qui est en général en nitinol. Seul ce matériau permet d’envisager une mise en place progressive avec recapture éventuelle pour repositionnement. Le tissu valvulaire est toujours péricardique car moins épais, ce qui permet de diminuer la taille du cathéter nécessaire à l’implantation de la valve. Note importante : Depuis cette présentation datant de début décembre 2009, ont été publiées au Journal Officiel du 31 décembre 2009 l’inscription à la CCAM des deux actes d’implantation transcathéter de valves aortiques (voie artérielle transcutanée et voie apicale par thoracotomie) et la liste des 33 centres agréés, permettant ainsi la mise en vigueur d’un GHS qui inclut la prothèse. Accidents cardiaques survenant lors des courses d'endurance Les courses d’endurance remportent un grand succès populaire avec des participations croissantes. Afin de compléter nos connaissances sur les accidents cardiaques émaillant ces courses, le GRCI a ouvert en octobre 2006 le registre RACcE (Registre sur les Accidents Cardiaques lors des courses d’Endurance), étude observationnelle prospective sur les décès et les accidents cardiaques graves survenant lors des principales courses d’endurance parisiennes. Les premiers résultats intermédiaires après l’inclusion de 250 000 coureurs ont été rapportés lors du GRCI 2009, de nouvelles analyses intermédiaires étant programmées à 500 000 et 750 000 participants avant l’analyse finale prévue après l’inclusion de 1 000 000 de coureurs. Depuis octobre 2006, en coordination avec les organisateurs sportifs des courses et les SAMU 75, 78 et 92, sont inclus de façon prospective et la plus exhaustive possible, tous les décès et les accidents cardiaques graves survenant 30 min avant le départ, pendant la course et dans les 2 heures après le dernier arrivant des 4 plus grandes épreuves de course d’endurance parisiennes : Paris-Versailles (16 km), 20 km de Paris, semi-marathon de Paris et marathon de Paris, soit approximativement 85 000 participants par an. L’objectif principal de RACcE est de déterminer la fréquence et les étiologies des décès et des accidents cardiaques graves (soins médicaux sur le lieu de l’accident et hospitalisation d’au moins 24 heures avec un pronostic vital potentiellement engagé). Les objectifs secondaires viseront à déterminer l’existence éventuelle de facteurs prédisposant liés à l’environnement (météo, pollution), à la course (kilométrage de survenue), et aux coureurs (niveau d’entraînement, hydratation pendant la course, prise de suppléments énergétiques, pathologie préexistante, prises médicamenteuses). Depuis octobre 2006, 12 courses ont eu lieu cumulant un total de 258 347 coureurs généralement non licenciés, avec une participation minoritaire des femmes (16 % à 21 %), une moyenne d’âge entre 38 et 42 ans, un nombre de participants de 35 ans et plus entre 57 % à 76 %, et une vitesse de course moyenne entre 10 et 11,1 km/h (tableau 1). Huit accidents cardiaques graves, dont un décès, sont survenus lors de ces 12 épreuves (tableau 2) : - 5 arrêts cardiorespiratoires par fibrillation ventriculaire, tous récupérés après cardioversion, dont 4 d’étiologie ischémique coronaire ; - 1 malaise avec perte de connaissance et état de choc secondaire à une hyperthermie maligne ; - 1 malaise au décours immédiat de la course révélant une tachycardie ventriculaire ; - 1 décès secondaire à un arrêt cardiorespiratoire par asystolie n’ayant pas répondu à une prise en charge précoce par le SAMU puis par un service hospitalier de réanimation. L’autopsie a révélé l’absence d’atteinte coronaire et un aspect histologique de dysplasie arythmogène ventriculaire droite. Caractéristiques des 4 accidents ischémiques coronaires : - tous les coureurs avaient plus de 35 ans (45, 47, 54 et 56 ans) ; - 3 étaient particulièrement bien entraînés (> 4 heures de course hebdomadaires) ; - tous avaient déjà participé à des courses d’endurance ; - aucun ne présentait de facteur de risque de maladie athéromateuse ; - 3 d’entre eux avaient réalisé récemment des épreuves d’effort maximales négatives avec un bon niveau de performance (180, 250 et 270 watts) ; - les accidents sont survenus à toutes les étapes des épreuves entre le km 0 et le km 19 ; - 3 patients étaient monotronculaires avec une coronaire occluse ayant pu être recanalisée en urgence avec succès par angioplastie ; - 1 patient était pluritronculaire (sans lésion occlusive) et a été ponté secondairement. Hormis une minorité de coureurs professionnels et un faible pourcentage de coureurs licenciés (toujours moins de 10 % des participants), la population étudiée est bien celle de sportifs amateurs relativement âgés. Le coureur « type » est un sujet de sexe masculin de 40 ans réalisant une performance moyenne en courant entre 10 et 11 km/h et arrivant au terme de sa course (< 5 % d’abandons). Les accidents cardiaques graves et les décès sont peu fréquents à ce stade du registre RACcE : 8 accidents cardiaques graves, soit approximativement 1 accident pour 30 000 coureurs, et un seul décès pour 250 000 coureurs. Ce bilan favorable est à mettre au crédit de la grande efficacité des équipes médicales qui encadrent les courses, permettant de sauver d’une mort certaine 6 coureurs victimes d’arrêt cardiorespiratoire sur fibrillation ventriculaire et d’une évolution péjorative le coureur victime d’une hyperthermie maligne avec état de choc. Malgré une prise en charge immédiate, un coureur en asystolie est décédé. L’intérêt d’un encadrement médical des courses d’endurance a déjà été démontré par Roberts (JACC 2005) lors de deux marathons (Washington et Minneapolis) suivis régulièrement entre 1976 et 2004 : avant 1995, en l’absence de service médical sur la course, 4 décès et 1 arrêt cardiaque récupéré ont été enregistrés parmi 221 318 participants. Après 1995, avec une équipe médicale mise en place, ont été notés 3 arrêts cardiaques récupérés et 1 seul décès parmi 220 606 participants. La survenue des accidents à tous les kilométrages de la course justifie la présence de secours médicaux de première urgence sur tout le parcours en sachant qu’une concentration plus importante des événements survient en fin de course. On retrouve dans RACcE la répartition étiologique déjà connue en fonction de l’âge. Après 35 ans, l’étiologie ischémique coronaire est largement majoritaire (4 sur 5 accidents) alors qu’avant 35 ans l’étiologie coronaire est absente (un trouble du rythme et un état de choc sur hyperthermie). La participation préalable à des courses analogues et le niveau d’entraînement en moyenne assez élevé des coureurs victimes d’accidents ne représentent pas une protection. La non-prédictibilité de la majorité des accidents recueillis dans cette étude est remarquable. L’hyperthermie compliquée de choc était le seul accident évitable, le concurrent ayant pris le départ trop couvert avec un vêtement non respirant alors qu’il présentait un syndrome infectieux viral. Tous les autres accidents n’étaient absolument pas prédictibles. Trois des coureurs ayant présenté une fibrillation ventriculaire sur infarctus du myocarde aigu avaient bénéficié d’une épreuve d’effort maximale négative peu de temps (1 à 2 mois) auparavant. Le jeune coureur de 23 ans ayant fait une fibrillation ventriculaire sur un syndrome de Brugada n’avait pas eu d’ECG préalable, mais les tracés de repos réalisés ultérieurement n’auraient probablement pas conduit à contre-indiquer la pratique du sport. Après l’inclusion de 250 000 coureurs dans RACcE, cette analyse intermédiaire confirme une fréquence faible des décès (1/250 000) et des accidents cardiaques graves (1/35 000) lors des courses d’endurance. Ces événements sont de cause essentiellement coronaire après 35 ans et de cause non ischémique avant 35 ans. Le caractère salvateur des secours médicaux sur le site de la course est confirmé. Les deux principaux enseignements de ce registre sont l’étalement de ces accidents à toutes les étapes des courses avec toutefois une prédominance en fin d’épreuve, et la non-prédictibilité de ces accidents qui surviennent volontiers chez des coureurs confirmés, bien entraînés, sans facteurs de risque, et avec un examen cardiovasculaire normal, comportant en particulier une épreuve d’effort. La poursuite de ce registre prospectif permettra d’affiner cette première analyse et de nous instruire peut-être sur d’autres éléments, en particulier sur un profil anatomoclinique coronaire particulier, et sur l’impact possible de certains facteurs environnementaux.