Anévrisme mycotique de l’aorte sous-rénale révélé par une lombalgie

Mr. A.-M., âgé de 71 ans, est admis pour exploration d’une lombalgie invalidante d’intensité progressivement croissante. Dans ses antécédents, on compte une otite non traitée trois mois auparavant. - À l’examen, le patient est fébrile à 38,5°C. Son rachis lombaire est douloureux et limité à la mobilisation. L’examen cardiovasculaire est sans particularité. Il ne présentait par ailleurs aucun point d’appel infectieux notamment respiratoire, génito-urinaire ou cutané. La biologie montre des globules blancs à 6 700/mm3, une anémie hypochrome mycrocytaire à 10,6 g/dl ainsi qu’un syndrome inflammatoire (VS =106 ; CRP = 70 mg/l). - Les hémocultures réalisées de façon systématique isolent un streptocoque C. L’échographie transthoracique et transœsophagienne sont normales. - Un complément d’exploration par une IRM cérébromédullaire révèle un anévrisme de l’aorte sous-rénale mesurant 5 x 4 x 6 cm, une thrombose de l’artère iliaque gauche sur les séquences angiographiques ainsi qu’une spondylodiscite à l’étage L2-L3 et un abcès du psoas (figures 1 et 2). Figure 1. IRM vertébrale (coupe sagittale) : anévrisme de l’aorte abdominale. Figure 2. AngioIRM : anévrisme de l’aorte abdominale et thrombose de l’artère iliaque gauche. - Les coupes cérébrales montrent une mastoïdite gauche avec thrombophlébite du sinus latéral. - Le diagnostic retenu est celui d’un anévrisme mycotique de l’aorte abdominale secondaire à une bactériémie à streptocoque C. - Le traitement a consisté en une double antibiothérapie : pénicilline G et gentamycine relayée par céfotaxime et ciprofloxacine pendant 6 semaines. - L’évolution clinique est marquée par l’obtention d’une apyrexie durable, la résorption de l’abcès du psoas ainsi que la guérison de la spondylodiscite. Dans un deuxième temps, une résection de l’anévrisme aortique associée à un pontage axillobifémoral est réalisée avec des suites simples. La culture de la pièce opératoire est négative. Le traitement antibiotique est maintenu 6 semaines après l’intervention. Un contrôle clinique avec un recul de 7 mois est satisfaisant aussi bien sur le plan ostéoarticulaire que vasculaire.   Commentaires L’anévrisme mycotique de l’aorte abdominale est une affection rare mais grave et de diagnostic difficile. Le développement des techniques d’imagerie, de l’antibiothérapie et de la chirurgie vasculaire ont permis la réduction de la mortalité et l’amélioration du pronostic lointain. L’atteinte aortique peut résulter de l’un des trois mécanismes suivants : • un embole septique compliquant une endocardite infectieuse, • une greffe bactérienne habituellement sur une plaque d’athérome aortique à l’occasion d’une bactériémie (probablement le cas de notre patient), • une extension de proche en proche ou par voie lymphatique à partir d’un foyer septique de voisinage. Les germes les plus incriminés sont les salmonelles et les staphylocoques. Le risque de rupture de l’anévrisme et de l’extension du processus infectieux impose une prise en charge précoce et rigoureuse. À côté d’une antibiothérapie adaptée, différentes techniques chirurgicales, voire endovasculaires sont proposées, mais l’attitude la plus fréquente est celle préconisée par Brown et al : • excision de l’anévrisme avec pontage axillo-bifémoral en cas de présence du germe (examen extemporané) ou de signe d’infection active au moment de la chirurgie (fistule, aspect inflammatoire ou purulent de la paroi aortique) ; • mise en place d’une prothèse aortique (Dacron ou PTFE) suivie de 6 à 8 semaines d’antibiothérapie dans le cas contraire. Dans notre observation, les chirurgiens ont opté pour une résection de l’anévrisme malgré l’absence de signes infectieux macroscopiques vu qu’un examen extemporané n’a pu être réalisé.   Conclusion   Lorsque vous rencontrez le cas d’une lombalgie traînante dans un contexte fébrile : pensez à l’anévrisme mycotique de l’aorte abdominale.