Athérothrombose - Prise en charge au long cours par les antiplaquettaires : quelles nouveautés ?

Aspirine ou clopidogrel en prévention secondaire De nombreux essais et méta-analyses ont démontré l’efficacité de l’aspirine en prévention secondaire. En 1996, le clopidogrel à 75 mg/j a démontré sa supériorité comparativement à l’aspirine dans l’étude CAPRIE (Clopidogrel vs Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), chez 19 185 patients en prévention secondaire (ayant un antécédent d’infarctus, d’AVC ou une AOMI), permettant une réduction du risque relatif de survenue d’un décès cardiovasculaire, d’un infarctus du myocarde ou d’un AVC de 8,7 %, sur une durée de suivi de presque 2 ans, comparativement à l’aspirine. L’administration du clopidogrel permet d’éviter la survenue d’un nouvel événement ischémique chez 10 patients supplémentaires (IC : 0 à 20) pour 1 000 traités pendant 2 ans. Cette réduction de risque relatif est d’autant plus importante que les sujets sont à risque élevé : AOMI, antécédents ischémiques majeurs, facteurs de risque vasculaire associés (diabète, dyslipidémie). La tolérance du clopidogrel est au moins aussi bonne que celle de l’aspirine dans cette étude.   L’association aspirine-clopidogrel Depuis, l’association aspirine-clopidogrel a été évaluée dans de nombreuses situations, notamment après la survenue d’un syndrome coronaire aigu (SCA).   Dans le SCA • Au décours d’un SCA sans sus-décalage du ST (étude CURE, n = 12 562 patients), cette association permet de réduire significativement le risque d’événements cardiovasculaires majeurs avec un suivi moyen de 9 mois (durée de traitement jusqu’à 12 mois), comparativement au traitement conventionnel par aspirine seule. La réduction du risque relatif est de 20 % sur le critère principal de jugement (première survenue d’un des éléments suivants : infarctus du myocarde, AVC, décès cardiovasculaire) (p < 0,001). • Ces données sont également valides dans le sous-groupe des patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire au décours du syndrome coronaire aigu (PCI-CURE) (n = 2 658). Le risque hémorragique reste peu élevé (2,6 vs 2 %) si la dose d’aspirine est inférieure à 100 mg. • Dans l’étude CREDO (Clopidogrel for Reduction of Events During extended Observation), l’association pendant un an (vs 1 mois) de clopidogrel et d’aspirine chez des patients ayant eu une angioplastie coronaire, permet de réduire le risque de survenue d’un des critères d’évaluation (décès, infarctus et AVC) de 27 % à un an (p = 0,02), sans augmentation significative du risque hémorragique. L’angioplastie était réalisée dans 53 % des cas pour angor instable, dans 14 % des cas en postinfarctus mais différée, et dans 33 % des cas pour angor stable. Ainsi, il apparaît clairement qu’au décours d’un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du ST, l’association aspirine-clopidogrel 75 mg/j est indiquée, pour une durée d’un an, que le patient ait bénéficié d’une angioplastie ou non. Il est important de retenir que, dans les syndromes coronaires aigus, l’association d’antiplaquettaires est indiquée pour un an, quel que soit le type de stent implanté (nu ou actif). Les essais au décours du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du ST se sont limités à une analyse à plus court terme de cette association, qui permet une baisse de la mortalité totale à 30 jours (COMMITS-CCS, CLARITY-TIMI 28).   En préventon primaire/secondaire chez les sujets à haut risque L’étude CHARISMA, Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and ischemic Stabilisation Management and Avoidance, publiée en mars 2006, avait pour objectif d’évaluer l’association clopidogrel (75 mg)-aspirine (75-162 mg) vs aspirine seule (75-162 mg) chez des patients à haut risque thrombotique âgés de plus de 45 ans en prévention primaire ou secondaire (n = 15 603). Les critères d’inclusion étaient des patients > 45 ans, présentant de lourds facteurs de risque cardiovasculaire (2 majeurs, ou 1 majeur et 2 mineurs, ou 3 mineurs), et/ou une maladie cérébrovasculaire documentée, et/ou une maladie coronarienne documentée, et/ou une AOMI symptomatique documentée. Le critère principal de jugement était la survenue du premier élément du critère composite infarctus du myocarde/AVC/décès cardiovasculaire, sur une durée moyenne de suivi de 30 mois. Dans cette étude, environ 80 % des patients étaient en situation de prévention secondaire (maladie coronaire 37 %, maladie cérébrovasculaire 28 %, AOMI 18 %) et 20 % en prévention primaire (diabétiques surtout). Les résultats. Pour l’ensemble de la population étudiée, l’association n’a pas diminué le risque de survenue du critère principal (décès cardiovasculaire, infarctus, AVC). Le taux d’événements cumulés à 30 mois est de 6,8 % dans le groupe clopidogrel + aspirine vs 7,3 % dans le groupe aspirine + placebo (réduction du risque relatif de 7,1 %, p = 0,22). Pour le critère secondaire d’efficacité (infarctus du myocarde/AVC/décès cardiovasculaire/hospitalisation pour angor instable, AIT ou procédure de revascularisation), le taux d’événements cumulés est de 16,7 % à 30 mois dans le groupe clopidogrel + aspirine vs 17,9 % dans le groupe aspirine + placebo (réduction du risque relatif de 7,7 %, p = 0,04). Il n’y a pas de différence en termes de survenue d’hémorragies sévères selon la définition GUSTO (clopidogrel-aspirine 1,7 vs aspirine + placebo 1,3 %, p = NS), avec un surcroît modeste d’hémorragies mineures (2,1 vs 1,3 %, p < 0,05). L’étude suggère que des sous-groupes de patients à très haut risque (ceux en prévention secondaire notamment) pourraient bénéficier de cette association au long cours (figure). Ainsi, chez les patients en prévention secondaire, l’association clopidogrel-aspirine permet une réduction du risque relatif de survenue du critère principal de 12 % à 30 mois (p = 0,04). Ces résultats soulignent la nécessité d’identifier, parmi les patients en prévention secondaire, ceux qui sont à risque encore plus élevé (par exemple, les patients présentant plusieurs localisations cliniques de l’athérosclérose, cf. registre REACH). Il faut retenir également de cette étude que l’association d’antiplaquettaires entraîne un risque accru chez les patients en prévention primaire et ne doit pas être prescrite dans ce contexte.   Au total   L’association d’antiagrégants est indiquée au décours d’un syndrome coronaire aigu pour une durée d’au moins 1 an, qu’il y ait eu angioplastie ou non, et quel que soit le stent utilisé. Les résultats de CHARISMA suggèrent que cette association pourrait être bénéfique en prévention secondaire chez les patients à très haut risque (plusieurs localisations d’athérosclérose). Néanmoins, d’autres essais seront nécessaires pour asseoir cette stratégie. Cette association ne doit pas être prescrite en prévention primaire chez les sujets à haut risque cardiovasculaire. D'après un symposium des laboratoires sanofi aventis