Cœur atrial asymptomatique au 3e âge

Observation   M. O. Jacques a été hospitalisé dans le service de médecine interne pour fièvre récurrente. Dans ses antécédents, on note une maladie de Vaquez traitée par saignées et pipobroman (Vercyte®), une hypertension artérielle et une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’examen clinique montre un état général moyen. L’auscultation cardiaque révèle l’absence de souffle et de signes d’insuffisance cardiaque ; l’auscultation pulmonaire montre quelques râles bronchiques en rapport avec la BPCO. L’ECG inscrit un rythme sinusal à 100/min, bas voltage, trouble non spécifique du segment ST et de l’onde T. La radiographie pulmonaire montre un volume cardiaque normal, une augmentation de la trame broncho- pulmonaire et l’absence de surcharge vasculaire. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire net (CRP 323 mg/l, globules blancs 23 990/mm2, 90 % des neutrophiles) ; plusieurs séries d’hémoculture sont revenues négatives et sur plusieurs milieux de culture ; tous les examens sérologiques et immunologiques se sont avérés négatifs. Le bilan scanographique thoraco-abdomino-pelvien est dans les limites de la normale en dehors d’épanchements pleuraux bilatéraux minimes. L’échocardiographie transthoracique (figures 1 et 2), pratiquée dans le cadre de ce bilan de fièvre avec syndrome inflammatoire, montre la présence d’une membrane séparant le tiers distal de l’oreillette gauche des deux tiers proximaux, percée de plusieurs orifices sans sténose membranaire (la vitesse la plus élevée est à 40 cm/s) ; le septum interauriculaire est normal ; il n’y a pas de retentissement sur les cavités droites. Le reste de l’examen est normal ; en particulier on note l’absence de végétation et de thrombus intracavitaire. L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) (figure 3) confirme ces résultats et montre l’absence de retour veineux anormal. Compte tenu de ces données, le diagnostic du cœur triatrial est retenu. L’absence des symptômes nous a conduit à nous abstenir de toute exploration complémentaire ou thérapeutique. Figure 1. Échocardiographie transthoracique : en haut, coupe TM qui visualise la membrane ; en bas, coupe apicale 4 cavités qui montre la membrane intra-auriculaire divisant l’OG en 2 chambres distale et proximale. Figure 2. Échocardiographie transthoracique avec Doppler couleur, coupe apicale 4 cavités, qui montre le flux traversant l'un des orifices membranaires. Figure 3. Échocardiographie transœsophagienne qui montre la membrane avec plusieurs orifices, le plus large mesurant 19 mm. Discussion   Le cœur triatrial est une malformation congénitale rare dans laquelle l’une des oreillettes, généralement la gauche, est séparée en deux chambres par une membrane fibromusculaire percée d’un ou plusieurs orifices de taille variable ; les veines pulmonaires s’abouchent, généralement, dans la chambre proximale. La chambre distale est la véritable oreillette gauche qui contient le vestibule mitral et l’auricule gauche. Plusieurs formes anatomiques sont décrites selon les anomalies associées (communication interauriculaire, veines pulmonaires s’abouchant dans les deux oreillettes, etc.). Le tableau clinique dépend de la taille des orifices de la membrane séparant les deux chambres. Les signes cliniques sont d’autant plus précoces et sévères que ces orifices sont étroits. Les tableaux les plus sévères sont rencontrés à la naissance, marqués par une détresse respiratoire et une asphyxie due à l’œdème pulmonaire lié à l’obstruction sévère ; si l’obstruction est moins sévère, l’enfant présente un tableau d’insuffisance cardiaque (fatigabilité, lenteurs aux tétées, tachypnée, mauvaise croissance staturo-pondérale, etc.). Chez les grands enfants ou chez les adultes, les signes sont plus insidieux et l’anomalie peut être découverte lors d’un bilan d’AVC ischémique, de trouble du rythme cardiaque ou d’hémoptysie. Mais quand les orifices sont larges, l’anomalie peut rester muette et la découverte sera fortuite pendant un examen de routine ou d’autopsie. Dans la littérature mondiale, quatre cas de cœur triatrial asymptomatique ont été décrits chez des patients âgés de plus de 70 ans (le plus âgé avait 78 ans), diagnostiqués pendant un examen de routine (échocardiographie ou scanner thoracique) ; notre cas serait le cinquième connu.     Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.