Chirurgie non cardiaque chez le patient porteur de stent coronaire

Chez les patients porteurs de stents coronaires, l’arrêt des AAP semble être le facteur de risque principal de thrombose de stent. Quand une chirurgie ou un geste invasif est nécessaire chez ces patients, les questions les plus fréquentes sont : l’utilité et le risque d’une interruption ou du maintien des AAP, le délai optimal entre la mise en place du stent et la chirurgie non cardiaque, la fenêtre appropriée d’interruption préopératoire et de reprise postopératoire des AAP.   Quel est le risque d’arrêt des AAP ? Dans une cohorte de patients admis pour syndrome coronaire aigu, Collet et coll. ont décrit un groupe de patients coronariens stables ayant interrompu leur traitement antiplaquettaire. La principale raison de cet arrêt était la réalisation d’une chirurgie ou d’un geste invasif. Ces observations suivies d’autres études ont permis de formuler des recommandations remettant en cause l’arrêt périopératoire des AAP. Le problème de la gestion des AAP chez le patient coronarien est devenu critique chez le patient porteur de stent, particulièrement chez le patient porteur de stent actif. En 2000, Kaluza et coll, ont décrit une cohorte de 40 pa-tients opérés d’une chirurgie (le plus souvent urgente) dans les semaines suivant la mise en place d’un stent nu. Une mortalité proche de 20 % liée soit à un événement coronarien grave, soit à un événement hémorragique, soit les deux a été observée lorsque la chirurgie avait lieu dans les 4 semaines suivant la mise en place du stent. Depuis, plusieurs études ont confirmé que cette période est à très haut risque pour une chirurgie non cardiaque. Plus récemment, Nuttall et coll., dans une large étude rétrospective monocentrique ont décrit la gestion périopératoire et le devenir de 899 patients porteurs de stents nus. Le taux d’événements cardiaques graves postopératoires était de 10,5 %, quand les patients étaient opérés dans le mois suivant la mise en place du stent, contre 3,8 % entre 1 et 3 mois, et 2,8 % au delà du 3e mois. Il est donc recommandé de ne pas programmer une chirurgie dans les 4 à 6 semaines suivant la mise en place d’un stent nu, en sachant qu’au-delà, le risque d’événements, y compris de thromboses de stents, n’est pas nul. Les facteurs de risque de thrombose de stent Depuis l’introduction des stents pharmacoactifs en pratique clinique, des cas de thrombose de stent précoces, tardifs et très tardifs ont été décrits, hors et dans un contexte périopératoire. Plusieurs facteurs de risque sont particulièrement pertinents pour la gestion périopératoire de ces patients. Le facteur le plus important de thrombose de stent est l’interruption des AAP. D’autres facteurs, comme le diabète, l’insuffisance rénale, ou bien des facteurs anatomiques ou inhérents à la procédure de pose de stents, participent au risque global de thrombose de stent. Eisenberg et coll., ont systématiquement colligé les cas de thromboses de stent publiés entre janvier 2001 et juillet 2008. Sur les 161 cas de thromboses de stents tardives et très tardives, 19 cas se sont produits alors que les patients étaient traités par deux AAP. Si les deux AAP étaient interrompus, la médiane de survenue des thromboses de stents était de 7 jours. Si les AAP étaient interrompus de façon séquentielle (arrêt de la thiénopyridine puis de l’aspirine), la médiane de survenue de la thrombose de stent était aussi de 7 jours après l’arrêt de l’aspirine. Si la thiénopyridine était interrompue mais l’aspirine maintenue, la médiane était de 122 jours. La conclusion pragmatique de ces observations est que maintenir au moins un AAP pour le geste invasif ou la chirurgie est l’attitude la plus sûre. Récemment, une étude observationnelle de la Mayo Clinic a décrit le devenir de 520 patients porteurs de stents actifs après une chirurgie. Cette étude met en évidence que le risque d’événement cardiaque grave se prolonge pendant 1 an après la mise en place du stent. L’incidence de thromboses de stents actifs semble être de l’ordre de 1,5 % dans la période périopératoire. Comparée à l’incidence cumulée annuelle (entre 0,5 et 1,5 %), le risque est multiplié par 50 dans la période périopératoire. Cette importante augmentation peut être liée à plusieurs facteurs tels que l’interruption des AAP, le type de chirurgie, l’état prothrombotique postopératoire. Les recommandations actuelles suggèrent d’éviter d’exposer les patients porteurs de stents actifs à une chirurgie dans l’année suivant la mise en place d’un stent actif, et de maintenir au moins un antiplaquettaire pendant toute la durée de la chirurgie. La substitution par d’autres antithrombotiques n’est pas recommandée dans ce contexte. Une question non résolue est de savoir prédire la nécessité d’une chirurgie dans l’année suivant la mise en place d’un stent. Un autre point important est la préoccupation de ne pas revasculariser les patients en préopératoire d’une intervention chirurgicale sans considérer le risque inhérent à la gestion périopératoire des AAP.   En pratique   Les recommandations actuelles peuvent être résumées ainsi : - Maintenir l’aspirine est possible pour la plupart des gestes chirurgicaux - Le clopidogrel peut être interrompu 5 jours avant une chirurgie, si nécessaire. - Une interruption des AAP doit toujours être discutée car elle augmente le risque d’événement cardiaque grave périopératoire. - Le report d’un geste invasif doit être de 6 semaines après la mise en place d’un stent nu et d’un an après un stent actif. - En particulier chez les patients porteurs de stents actifs, il faut maintenir au moins un AAP tout au long de la chirurgie. - La reprise postopératoire des AAP doit être précoce. - La réalisation de gestes d’anesthésie loco-régionale est possible sous aspirine, et doit être discutée (bénéfice). Les anesthésies spinales (rachianesthésie, péridurale) ne peuvent pas être réalisées sous clopidogrel.