Comment gérer un patient porteur d'un stimulateur ou d'un défibrillateur en péri-opératoire ?

Quelles questions se poser à propos de la prothèse ? Outre le fait qu’il s’agisse d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque, on devra connaître l’indication de l’implantation et si le patient est dépendant ou non de sa prothèse. Il faudra également connaître la modalité de programmation de la prothèse. On peut s’aider pour cela du carnet de pacemaker ou contacter le centre de suivi. À noter également que l’analyse de la radiographie thoracique fournit de nombreuses informations, permettant notamment de savoir si les sondes sont unipolaires ou bipolaires.   Quelles questions de poser à propos de la procédure ? On questionnera le chirurgien sur l’intervention qu’il envisage, et notamment la distance entre le site opératoire et le stimulateur cardiaque. On évaluera également si la prothèse est accessible à l’anesthésiste au cours de l’intervention, notamment pour appliquer un aimant. On recommandera notamment d’éviter l’utilisation du bistouri électrique. En effet, le bistouri peut avoir plusieurs effets sur la prothèse (encadré 1). Si son utilisation est indispensable, des recommandations doivent être formulées au chirurgien (encadré 2). À noter que la radiofréquence a des effets similaires à l’électrocautérisation. Que faire en pratique ? • Il faut systématiquement scoper le patient au cours de l’intervention. • La prothèse doit être systématiquement contrôlée dans les suites de l’intervention. • Il faut avoir à disposition un stimulateur externe et un défibrillateur. • Chez les patients non dépendants de leur stimulateur cardiaque, il n’est pas nécessaire de les programmer avant l’intervention. • Chez les patients dépendants de leur stimulateur cardiaque, il faut soit le programmer en mode asynchrone au cours de l’intervention, soit appliquer un aimant, sauf si l’utilisation du bistouri électrique peut être évitée. • Chez les patients implantés d’un DAI, il est nécessaire de programmer les thérapies sur OFF avant l’intervention et, bien sûr, les réactiver après. En urgence, l’application d’un aimant est possible.   Aimant en péri-opératoire Sur un stimulateur, l’aimant entraîne une stimulation asynchrone (DOO ou VOO) entre 85 et 100 bpm, si l’état de la pile est bon. La fréquence sous aimant dépendra de la marque, du modèle de la pile et de son état. Sur un défibrillateur, l’aimant désactive les thérapies antitachycardiques et donc les chocs par le DAI. Attention cependant car cette fonction d’inhibition peut être désactivée sur certains défibrillateurs (Boston et Saint Jude). Pour cela il faut se reporter aux modalités de programmation du DAI.   Exemples   Cas n° 1 Un patient implanté d’un stimulateur double chambre pour un BAV3 est complètement dépendant de son pacemaker sans aucun rythme d’échappement ventriculaire. Il doit subir une intervention de lobectomie du côté du stimulateur cardiaque pour une néoplasie pulmonaire. Étant donné la proximité du site opératoire de la prothèse, la forte probabilité d’utilisation du bistouri électrique, la dépendance du pacemaker, la prothèse doit être réglée en mode asynchrone DOO avant l’intervention puis recontrôlée dans les suites opératoires immédiates et programmée en mode DDD classique. Cas n° 2 Un patient implanté d’un défibrillateur monochambre en prévention primaire de mort subite pour une dysfonction ventriculaire gauche en postinfarctus. Il doit subir une choléscystectomie sous cœlioscopie. La fonction de défibrillation doit être désactivée avant l’intervention puis réactivée en postopératoire. Il est possible dans ce cas précis d’appliquer un aimant tout le long de l’intervention à condition que le patient soit bien scopé au cours de l’intervention.