La resynchronisation cardiaque ? Quelles complications ? Quelles solutions ?

Les complications de la resynchronisation cardiaque peuvent être séparées en 2 catégories : les complications classiques de l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur automatique implantable et celles liées à l’implantation d’une sonde de stimulation dans une veine du sinus coronaire. Selon une métaanalyse hollandaise, les complications classiques sont essentiellement une plaie veineuse dans 1 % des cas, un hématome de la loge dans 2,4 % des cas, un pneumothorax dans 1 %.   Les complications peropératoires Les complications de l’implantation d’une sonde de stimulation VG sont en premier lieu l’échec de l’implantation, estimé à 7 %. Ce taux est en diminution grâce aux progrès technologiques réalisés par les constructeurs avec le développement de nouveaux outils favorisant le cathétérisme du sinus coronaire et des veines coronaires. En cas d’échec de l’implantation d’une sonde de sinus coronaire, l’alternative est, à ce jour dans la grande majorité des cas, l’implantation d’une sonde épicardique par voie chirurgicale, mais l’implantation d’une sonde de stimulation endocardique ventriculaire gauche par cathétérisme transseptal est en cours d’évaluation. Une autre complication peropératoire est la survenue d’une dissection du sinus coronaire ou d’une perforation d’une veine coronaire, les deux ayant une incidence estimée à 1,5 %. Dans la grande majorité des cas, les dissections du sinus coronaire ne conduisent pas à un tableau de tamponnade nécessitant un drainage. La prudence lors du cathétérisme du sinus coronaire et une grande expérience sont les meilleurs remèdes pour prévenir ce type de complications. Parmi les complications, il faut mentionner l’exposition aux rayons X pour le patient, mais aussi pour les médecins et les personnels de la salle de cathétérisme. Les conséquences de ces expositions, parfois importantes du fait de la difficulté à positionner la sonde de stimulation ventriculaire gauche, ne sont pas à ce jour clairement connues. Enfin, selon la méta-analyse hollandaise, le taux de mortalité hospitalière est de 0,3 % et la mortalité à 30 jours de 0,7 %. Les complications au cours du suivi Au cours du suivi, les complications les plus fréquentes sont la survenue d’une stimulation diaphragmatique, le déplacement de la sonde ventriculaire gauche et/ou un seuil de stimulation ventriculaire gauche élevé. La stimulation diaphragmatique Cette complication vite reconnue par le patient est très invalidante et nécessite une correction rapide pouvant aller d’une simple reprogrammation à une réintervention, voire à une suspension de la stimulation ventriculaire gauche. La stimulation diaphragmatique est liée à la proximité du nerf phrénique des parois ventriculaires gauches, notamment la paroi latérale. L’impulsion délivrée par le dispositif de resynchronisation cardiaque entraîne en plus de la stimulation VG une contraction souvent douloureuse du diaphragme. Dans l’étude FREEDOM, D. Grals et coll. ont rapporté, sur un suivi d’un an de 1 647 patients, 5,4% de stimulation diaphragmatique ce qui représentait la moitié des événements indésirables. Des taux similaires autour de 6 % ont été rapportés par P. Defaye dans l’étude ERACE ou dans le registre italien de Landolina et coll. Quelles sont les solutions ? La première consiste à trouver un compromis entre le seuil de stimulation ventriculaire gauche et le seuil de stimulation phrénique et à programmer une tension de sortie ventriculaire gauche intermédiaire avec une largeur d’impulsion plus élevée qui permet d’améliorer le seuil de stimulation ventriculaire gauche sans diminuer le seuil de stimulation phrénique. Si cette solution a l’avantage de la simplicité, son efficacité reste tout de même incertaine avec un risque de perte de capture ventriculaire gauche. La seconde solution utilise le repositionnement électronique. Cette technologie, disponible à des degrés divers sur tous les appareils, permet de programmer différents vecteurs de stimulation, par exemple cathode VD-anode VG, cathode VG-sonde VD, anode VG-sonde VD, etc. ; cette solution en éliminant un pôle de stimulation peut permettre de résoudre ce problème chez certains patients. Cependant, dans la série de Biffi de 41 patients avec une stimulation phrénique, le repositionnement électronique n’a pas permis de résoudre ce problème chez 14 patients. En cas de seuil de stimulation phrénique compromettant la stimulation ventriculaire gauche, il faut se résoudre à une réintervention afin de repositionner la sonde de stimulation ventriculaire gauche dans la même veine, en règle générale de manière plus proximale, ou dans une autre veine. Cette réintervention qui a un risque de complications non négligeable, notamment en termes d’infection, ne garantit pas un succès total. La solution aujourd’hui la plus séduisante consiste à prévenir en quelque sorte une stimulation phrénique en implantant une sonde de stimulation qui comporte non pas 1 ou 2 pôles, mais 4 pôles permettant de programmer de nombreuses combinaisons de stimulation entre les 4 pôles. L’étude MORE-CRT, conçue pour évaluer l’intérêt de cette sonde pour solutionner les problèmes de stimulation phrénique et des déplacements de sondes, va débuter très prochainement. Figure 2. Radio pulmonaire de face d’un patient implanté avec une sonde de stimulation quadripolaire. Lorsque les pôles distaux étaient utilisés, il y avait une stimulation phrénique avec un seuil à 1 volt. La programmation de stimulation avec les deux pôles proximaux permettait de s’affranchir de toute stimulation phrénique. Les déplacements de sondes et l’élévation des seuils de stimulation ventriculaire gauche   L’incidence des déplacements de sonde ventriculaire gauche est estimée, selon les séries, autour de 6 %, soit un taux annuel de 2 %. En cas de déplacement de la sonde VG et de perte de la capture VG, il faut souvent se résoudre à une réintervention. Les techniques de repositionnement électronique ne permettent que rarement de résoudre le problème. Là aussi, la réintervention est associée à un risque de complications non négligeable, notamment infectieux, et un autre déplacement peut survenir. Là aussi, l’implantation d’une sonde de stimulation ventriculaire gauche avec 4 pôles peut s’avérer une excellente option en offrant différentes configurations de stimulation. Enfin, la survenue de complications est également liée à l’expérience et à l’activité des centres et de leurs médecins. Une étude américaine a clairement démontré une corrélation inverse entre le taux d’activité des centres et de leurs médecins et la survenue de complications.   En conclusion   La resynchronisation cardiaque est une technique invasive avec des complications peropératoires, mais aussi postopératoires parfois tardives. Les plus fréquentes sont la stimulation phrénique et les déplacements de sondes qui peuvent nécessiter une réintervention. Il est de notre devoir de prévenir les patients de ce risque de complications au moment de la discussion de l’indication de la resynchronisation cardiaque.