ESC - Un congrès placé sous le signe de l’émergence du scanner et de l’IRM

Nouveautés en scanner   Progrès techniques et diagnostiques En particulier, S. Aschenbach (Erlangen) a présenté des résultats comparatifs entre les machines conventionnelles à 64 détecteurs et les innovations récentes telles que les machines 256 ou 320 détecteurs permettant une couverture de l’ensemble du massif cardiaque en 1 à 2 cycles cardiaques, au lieu des 6 à 8 nécessaires avec les machines 64 détecteurs, ainsi qu’une diminution du flou cinétique, une franche réduction des artefacts entre les volumes d’acquisition dus au déplacement des structures d’un cycle à l’autre, limitant la dépendance à l’arythmie physiologique avec une moindre irradiation. Les données récentes sur les scanners double tube permettant de diviser par deux la résolution temporelle ont été également discutées. Les performances diagnostiques obtenues sont au moins équivalentes, et possiblement légèrement meilleures par rapport aux scanners simple tube. Au total, les meilleures performances en sensibilité et spécificité de détection de sténose coronaire (≥ 50 %) semblent être atteintes avec les scanners double tube avec un contrôle de la fréquence cardiaque par bêtabloquants toujours conseillée. La dose d’irradiation peut aller de 20-30 mSv en scanner hélicoïdal avec synchronisation rétrospective, voltage à 120 Kv et tension non modulée à 2-3 Sv en acquisition séquentielle (figure 1), voltage à 100 Kv, tension à 300 mAs, voire avec la technique « flash » en diastole à < 1 mSv. Dans une étude récente (Herzog et al. Heart 2009) comparant le scanner 64 détecteurs prospectif à la coronarographie, la dose effective moyenne était de 8,5 mSv avec cette dernière contre 2,1 mSv en scanner. Dans la pratique actuelle présentée à l’ESC, le registre allemand rapporte une dose moyenne de 5,3 mSv sur 4 000 examens avec des taux de complications de l’examen (extravasation, allergie, hypotension etc.) très faibles de 0,2 à 0,4 %. Concernant l’étude de la distalité coronaire, sa qualité a progressé car l’étude MEDIC (n = 415) rapporte le taux faible de 1,4 % (18 de 5 777) segments coronaires non analysables.   Figure 1. Scanner coronaire 64 barrettes en mode prospectif basse dose (2 mSv) montrant un réseau coronaire normal.   Valeur pronostique du scanner cardiaque Outre la performance diagnostique, en particulier pour éliminer une atteinte coronaire significative, la valeur pronostique excellente du scanner coronaire commence à être établie (figure 2) et a été l’objet de plusieurs présentations à l’ESC. On citera en particulier les métaanalyses de Gopalakrishnan (Cardiol in Rev 2008) et Mowatt (Heart 2008) établissant l’excellente VPN du scanner ainsi que les études de suivi longitudinal de Kwon (Radiology 2011), Chow (JACC 2010) et Hollander (Ann Emerg Med 2009) montrant la quasi-absence d’événement cardiovasculaire après un scanner considéré comme normal chez des patients ayant une symptomatologie chronique ou aiguë. Chez 5 274 sujets asymptomatiques suivis sur une durée moyenne de 2 ans, H.E. Park et coll. (Séoul) ont démontré que le scanner avec injection était bien supérieur au score de risque usuel de Framingham pour prédire le risque d’événement (figure 2A). C’est essentiellement la présence de lésions sténosantes proximales qui détermine ce risque, que les lésions soient significatives ou non. Après l’analyse du scanner, le score de Framingham n’a pas de valeur prédictive additionnelle. Ces résultats soulignent l’importance de la diffusion proximale des lésions coronaires qui semble aussi être un facteur de risque majeur chez les sujets « symptomatiques». Le registre CONFIRM sur plus de 17 793 patients consécutifs inclus dans 9 centres de 6 pays a été présenté par M. Hadamitzky (Munich, c 5348). Il montre qu’un score de diffusion (nombre de segments proximaux touchés par une plaque sténosante ou non), apparaît comme un indice pronostique majeur, supérieur au score de Framingham ou de Duke dans la détermination de la mortalité toutes causes confondues. Pour les sujets ayant une grande diffusion des lésions et appartenant au dernier tertile, la survie à 30 mois est du même ordre de grandeur que celle d’un sujet à haut risque, diabétique (figure 2B).   Figure 2. Valeur pronostique du scanner cardiaque. En haut (A) : d’après Park HE et al., la valeur prédictive de la présence de lésion proximale au scanner est meilleure que le score de Framingham pour la prédiction d’événements cardiovasculaires et quasiment identique avec ou sans ajout du score de Framingham. En bas (B) : courbe de survie sur 30 mois selon l’appartenance à un tertile de score tenant compte de la diffusion des plaques coronaires, d’après Hadamitszky et al.   Angor stable : indication du scanner L’intérêt du score calcique est de participer à la stratification individuelle du risque cardiovasculaire de sujets asymptomatiques, par ailleurs basée sur les critères cliniques de Framingham, en reclassant les patients à risque intermédiaire vers le haut ou le bas risque. Les études de population (Shaw et al., Radiology 2003 et Detrano et al. NEJM 2008) ont démontré la bonne valeur pronostique d’un score calcique nul ou faible (< 10) chez des sujets asymptomatiques. Toutefois, chez des sujets présentant un angor stable, un score calcique nul ne garantit pas l’absence de lésion non calcifiée significative, retrouvée dans ce cas de figure chez 10 % des sujets d’une étude de Schröder et al. (IJC 2003). L’angioscanner coronaire s’affirme comme une alternative de choix dans l’exploration des douleurs thoraciques aiguës ou chroniques sans anomalie ECG spécifique ni élévation enzymatique. Dans cette indication, sa valeur comparative à un test d’ischémie reste en évaluation et on attend les résultats de l’étude PROMISE en cours. Le registre CONFIRM portant sur 17 000 scanners cardiaques montre une valeur pronostique incrémentale de la présence de toute plaque ou sténose proximale coronaire sur les FDR cliniques classiques ; cela soulève la question de la pertinence d’un test d’ischémie qui serait éventuellement effectué après un scanner de première intention. En ce sens, les résultats de l’étude en cours PROMISE qui envisage un scanner en première ligne dans le protocole seront déterminants.   Scanner et valve aortique percutanée L’un des sujets majeurs de cette année a bien sûr été l’implantation de valves aortiques percutanées et l’apport de l’imagerie dans le bilan pré- et postimplantation (figure 3). Une part des insuffisances aortiques périvalvulaires postimplantation semble liée à la mauvaise quantification de la taille de l’anneau aortique préprocédure. Une étude a été présentée par G. Pontone (Milan) portant sur 60 patients démontrant que les IA significatives étaient liées à un choix de taille de prothèse portant sur les diamètres échographiques (ETO) responsable d’un sous-dimensionnement par rapport au diamètre maximal de l’anneau en scanner qui paraît, de fait, plus approprié. Plusieurs revues récentes reprennent les résultats très prometteurs du scanner en complément de l’échographie dans l’évaluation non seulement de la racine aortique mais également des coronaires et de la voie d’accès artérielle.   Figure 3. Intérêt du scanner dans le bilan avant implantation de valve aortique percutanée : A : rendu volumique de l’aorte abdominale et des axes iliaques montrant la tortuosité, les calcifications, et permettant la mesure du calibre luminal artériel pour planifier la faisabilité d’un abord artériel distal. B : exploration de l’ensemble de l’aorte thoracique et mesures perpendiculaires de l’anneau (C), du sinus de Valsalva des commissures aux cusps (D) et de cusp à cusp (E), distance entre l’anneau et le tronc commun et la coronaire droite (F,G), planimétrie d’ouverture valvulaire systolique (H). Enfin, évaluation de la FEVG, des épaisseurs pariétales (remodelage concentrique) du VG (I,J).   Nouveautés en IRM   Cardiopathie ischémique En ce qui concerne l’infarctus du myocarde, la capacité de l’IRM après un SCA à visualiser et quantifier au sein du myocarde l’œdème (hyper T2), l’hémorragie (hypo T2 ou T2*), la micro-obstruction distale (hyposignal en perfusion tardive) et l’infarctus (hypersignal en perfusion tardive) a été de nouveau démontrée (figure 4). Une étude intéressante de Thielh et al. (Leipzig) a suggéré la valeur pronostique incrémentale à la présence d’une micro-obstruction vasculaire et la valeur complémentaire de la FEVG apportée par la présence d’hémorragie intramyocardique à la phase aiguë d’un IDM (HR à 2 en analyse multivariée).   Figure 4. IDM latéral transmural. Coupe médio VG montrant en haut une acquisition ciné (SSFP) post-gadolinium avec hypersignal périphérique débordant sur le pilier mitral antéromédial. Au centre, acquisition pondérée T2 avec saturation de la graisse montrant la zone « à risque » œdémateuse en hypersignal avec au centre un hyposignal en faveur d’une hémorragie centrale intramyocardique. En bas, rehaussement tardif transmural intéressant le sous-endocarde et montrant une plage centrale en hyposignal en faveur d’une micro-obstruction vasculaire (no reflow). Par ailleurs, les résultats d’une étude par Eitel et al. (JACC 2010) montrant la valeur pronostique d’un index de sauvetage myocardique en IRM à la phase aiguë de l’IDM reperfusé ont été soulignés. J. Schwitter (Lausanne) a rappelé l’excellente valeur pronostique de l’IRM cardiaque de stress sous dobutamine ainsi que de l’IRM de perfusion qui a en particulier une excellente valeur prédictive négative, y compris en cas de douleur thoracique aiguë vue aux urgences (Ingkanisorn et al. JACC 2006). S. Plein (Leeds) a souligné l’excellente valeur prédictive négative d’un examen de perfusion sous adénosine ou de fonction locorégionale sous dobutamine négatif. Plusieurs études récentes soulignent, en effet, la valeur pronostique de la perfusion qui individuellement est proche de celle du rehaussement tardif sur les événements cardiovasculaires mais qui est surtout incrémentale. Une étude récente d’Habramovitch et al. (Circulation 2011) montre, en effet, la valeur additive en IRM de : la fonction globale, le flux aortique, le rehaussement tardif et la perfusion sous adénosine. Le taux d’événements à 17 mois passe de 5,8 % lorsqu’aucun critère n’est anormal à 21 % lorsque 3 d’entre eux sont anormaux.   Étude de la fibrose myocardique La valeur de l’IRM dans l’exploration diagnostique et pronostique de l’insuffisance cardiaque a été largement rappelée. En effet, la capacité de l’IRM à détecter y compris des petits infarctus limités au sous-endocarde (Wagner et al.), à évaluer la viabilité myocardique résiduelle ainsi que la valeur pronostique de l’existence de ces IDM passés inaperçus (Kwong et al.) a été soulignée. Toutefois, si la valeur pronostique du rehaussement tardif du myocarde après injection de gadolinium commence à être établie dans les cardiopathies dilatées non ischémiques et dans les cardiomyopathies hypertrophiques, plusieurs problèmes se posent. Tout d’abord, le rehaussement tardif n’est pas un signe spécifique, bien que sa distribution au sein du myocarde soit plus ou moins évocatrice d’une étiologie. De plus, environ la moitié des cardiopathies dilatées à coronarographie normale n’ont pas de rehaussement tardif et il est désormais clair que le rehaussement visualisé dans les cardiomyopathies hypertrophiques (figure 5) ne représente que la pointe émergée de l’iceberg concernant le degré de fibrose myocardique présent.   Figure 5. Cardiomyopathie hypertrophique très sévère chez un jeune homme de 21 ans en IRM. En haut à gauche : vue petit axe montrant une épaisseur maximale antéro-septo-basale de 30 mm. En haut à droite : vue 3 cavités montrant une obstruction médio VG au contact de l’appareil sous-valvulaire mitral et un volume télésystolique résiduel du VG très diminué. En bas : image petit axe (à gauche) montrant un rehaussement tardif multifocal et intramyocardique antérieur et antérolatéral marqué, ainsi qu’en grand axe (à droite) de l’ensemble de la pointe. L’un des développements récents les plus intéressants concerne donc sans conteste la capacité de l’IRM à quantifier la fibrose interstitielle du myocarde au-delà de la fibrose dense mise en évidence par le rehaussement tardif. L. Iles (Melbourne) a rapporté la valeur prédictive de développer des symptômes d’insuffisance cardiaque de la fibrose myocardique interstitielle quantifiée en cartographie T1 chez 76 patients ayant une CMD. Ces techniques d’IRM de cartographie du T1 représentent une nouvelle approche de cette fibrose interstitielle. Des résultats préliminaires de l’équipe de J. Moon (Londres) ont été présentés, révélant que le volume interstitiel varie entre 20 et 30 % chez le sujet normal en fonction de son âge. Mais il peut atteindre 40 voire 60 % en présence d’un infarctus ou d’une amylose cardiaque, quand la fibrose et le tissu interstitiel sont très denses.   Autres cardiomyopathies Il faut souligner le succès de la détection et de la quantification par l’IRM de la surcharge myocardique en fer dans les cas d’hémosidérose proposée par l’équipe de Pennell et al. (Londres) qui a conduit dans la série anglaise à une réduction de 70 % de la mortalité dans cette affection ces dernières années. En effet, l’imagerie du myocarde en IRM avec une pondération T2* quantitative est un reflet spécifique et robuste de la charge en fer myocardique potentiellement réversible après traitement. De même, la présence d’un hypersignal T1 sous-endocardique diffus est très en faveur d’une amylose cardiaque et s’avère d’une aide précieuse dans le diagnostic positif de cette maladie et l’évaluation de la sévérité de l’atteinte cardiaque. L’IRM est dorénavant reconnue en routine clinique comme utile au diagnostic et à l’évaluation pronostique des myocardites (figure 6). Toutefois, des difficultés persistent. Un poster a rapporté l’intérêt de l’IRM dans l’évaluation des causes de morts subites récupérées non expliquées où la myocardite aiguë figure, à côté de l’IDM passé inaperçu et de la DVDA, parmi les causes identifiées uniquement par l’IRM (Nucifora et al.). L’imagerie de l’œdème myocardique en imagerie pondérée T2 pose de nombreux problèmes techniques non résolus, en particulier lorsqu’il s’agit de quantification, comme cela a été souligné par Aletras et al. Le diagnostic de myocardite repose, outre les signes cliniques, sur un faisceau d’arguments en IRM comprenant la fonction globale, la fonction locorégionale, l’œdème en T2, le rehaussement précoce en T1 post-gadolinium et le rehaussement tardif. L’utilisation d’un score combiné permet, d’après Mahrholdt et al., une sensibilité et spécificité diagnostique de respectivement 76 % et 83 %.   Figure 6. IRM d’une myocardite aiguë chez un patient admis dans un tableau évocateur de SCA à coronarographie normale. À gauche : aspect typique de myocardite aiguë : petit axe ciné SSFP post-gadolinium montrant un hypersignal médio mural latéral. Au centre : hypersignal T2 dans le même territoire. À droite : rehaussement tardif plus limité toujours dans le même territoire.