TCT : Stent actif Cre8  - Pourquoi une troisième génération de stents actifs sans polymère ?

Toutefois, le bénéfice de ces stents actifs dans la réduction de l’hyperplasie néo-intimale s’est accompagné d’une augmentation de risque de thrombose tardive intra-stent ; même si cet évènement est rare, il peut être le plus souvent catastrophique. C’est pourquoi la double antiagrégation plaquettaire doit être maintenue la première année, voire plus longtemps après la mise en place de ces stents actifs. De plus, des études d’autopsie humaine ont montré une augmentation de la présence de cellules inflammatoires autour de la zone stentée avec mauvaise cicatrisation et, d’une façon générale, il existe un retard de réendothélialisation avec les stents actifs comparativement aux stents nus. La majorité de ces effets secondaires est due à la présence du polymère à la surface du stent qui permet de délivrer la drogue active mais qui, du fait de l’inflammation qu’il crée, peut entraîner la formation d’anévrisme, de thrombus, voire d’infarctus.   Cre8, un stent actif sans polymère Depuis quelques années, l’évolution technologique des stents de 2e génération tend à réduire l’effet inflammatoire de ce polymère par l’amélioration de ses constituants, voire par le biais de polymères biodégradables qui s’éliminent au cours de la première année après implantation. En parallèle, la recherche essaye de développer un stent actif sans polymère ; récemment, la compagnie italienne CID SpA a mis au point un stent actif sans polymère, nommé Cre8. Ce stent représente donc une innovation dans la libération de la drogue du stent vers la paroi du vaisseau sans l’aide de polymère. En fait, ce polymère est remplacé par une formule amphiphilique qui correspond à une combinaison de sirolimus et d’acide organique (longue chaîne d’acides gras présents au niveau des membranes cellulaires de l’organisme) qui sert de transporteur et qui permet d’améliorer la biodisponibilité de la drogue et sa distribution à l’ensemble de la paroi du vaisseau, à partir de réservoirs situés à la surface externe du stent. Au bout de 3 mois, le stent actif Cre8 sans polymère a totalement libéré la substance active et redevient un stent nu. De plus, la plateforme fine (80 µm) cobalt-chrome est recouverte par une seconde génération de revêtement en carbone qui a déjà démontré d’excellents résultats en termes d’endothélialisation de stents et de couverture des mailles (figure 1). Figure 1. Cre8TM : nouveautés technologiques. Résultats de l’étude NEXT Dans l’étude clinique internationale NEXT, 323 patients, provenant de 4 pays (France, Allemagne, Belgique, Italie) et 11 centres, ont été randomisés pour recevoir le Stent Cre8 ou le stent Taxus Liberté. Les résultats à 6 mois ont démontré que le stent Cre8 était statistiquement supérieur au stent Taxus Liberté en termes de perte tardive dans le stent lors du contrôle angiographique (0,14 mm vs 0,34 mm, p < 0,0001) permettant à l’étude d’atteindre son objectif primaire (figure 2). Ces résultats ont été sensibilisés en termes de supériorité du stent Cre8 par l’étude échographique endocoronaire (20 % des patients) qui a mis en évidence, toujours à 6 mois, un pourcentage de volume d’obstruction néo-intimale de 6,7 ± 2,4 pour le Cre8 vs 11,3 ± 5,6 pour le Taxus Liberté (p = 0,0009). Figure 2. Critère primaire : perte lumière tardive dans le stent à 6 mois. De plus, une analyse post-hoc des sujets diabétiques (environ 30 % des patients inclus) a montré que ce sous-groupe à haut risque pouvait, lui aussi, bénéficier de l’implantation de ce stent Cre8 (perte tardive 0,12 ± 0,29 mm vs 0,43 ± 0,41 mm). Ces résultats très prometteurs, jamais montrés auparavant avec d’autres stents actifs sans polymère, ouvrent de nouvelles opportunités pour les patients devant bénéficier d’interventions percutanées coronaires. Ainsi, avec les solutions innovantes apportées par ce stent Cre8, une large population de patients tels que les diabétiques devrait pouvoir bénéficier de l’efficacité de ce stent actif sans compromettre la sécurité. Le taux extrêmement bas de perte tardive de ce stent Cre8 dans ce sous-groupe, s’il est confirmé par d’autres études, pourrait apporter un autre niveau d’efficacité dans cette population. En effet, l’étude SYNTAX a montré que la majorité des patients diabétiques (score angiographique intermédiaire ou élevé) tire davantage de bénéfice de la chirurgie de pontage aorto-coronaire que du stent actif Taxus en termes de nouvelles revascularisations coronaires. Il en est de même pour la sécurité des patients grâce à la réduction potentielle de la durée de la double antiagrégation plaquettaire. Cette durée actuelle obligatoire d’un an est une limitation très significative à l’extension du marché des stents actifs, d’autant plus que le patient est âgé, présente une comorbidité ou doit bénéficier d’une chirurgie réglée dans l’année qui suit l’acte interventionnel coronaire. L’absence de polymère dans le stent Cre8, avec comme corollaire la suppression de la réaction inflammatoire, l’accélération de la réendothélialisation et la cicatrisation du vaisseau doivent permettre de réduire la durée de la double antiagrégation plaquettaire. La question est maintenant de savoir quelle sera la fenêtre de temps de cette double antiagrégation plaquettaire (2 à 6 mois). La réponse viendra certainement très prochainement de résultats d’études avec l’OCT (Optical Coherence Tomography) qui apprécie de façon parfaite la réendothélialisation et le recouvrement des mailles du stent.