DAI chez l'insuffisant cardiaque : quelles différences dans les indications entre les cardiopathies ischémiques ou non ischémiques ?

Que disent les grandes études ? Depuis MADIT I, toutes les études qui ont été réalisées concernet des patients ayant, comme critère d’inclusion, une fraction d’éjection ≤ 40 %. Certaines études étaient plus spécifiquement dirigées sur les cardiomyopathies non ischémiques comme CAT, AMIOVIRT ou DEFINITE (tableau). Ces études n’ont pas été positives. L’étude CAT, publiée en 2002, ne montrait pas de différence significative dans la survie entre les patients implantés ou non implantés. Il en allait de même pour l’étude AMIOVIRT, qui comparait le défibrillateur à l’amiodarone. Dans l’étude DEFINITE, en termes de décès de toutes causes, il n’y avait pas de différence significative mais il en existait une lorsqu’on examinait les morts subites seulement. À la suite de la publication de ces trois études, il existait donc une certaine réticence à l’implantation des cardiopathies non ischémiques, contrairement aux cardiopathies ischémiques. Par la suite, les preuves de l’intérêt du défibrillateur chez les patients non ischémiques ont été apportées par l’étude COMPANION et surtout l’étude SCD-HeFT. En effet, celles-ci n’ont pas montré de différence significative entre les cardiopathies ischémiques ou non ischémiques. Dans COMPANION, il y avait 54 % de patients ischémiques dans le bras stimulateur, 59 % dans le bras témoin et 55 % dans le bras défibrillateur. COMPANION a montré l’intérêt du défibrillateur par rapport au traitement médical optimal, sans différence entre les sous-groupes. De même, dans SCD-HeFT, il y avait 52 % de cardiopathies ischémiques et 48 % de cardiopathies non ischémiques. L’étude montrait l’intérêt de la thérapie par défibrillateur par rapport à un groupe placebo et un groupe amiodarone. Là encore, il n’y avait pas de démonstration en sous-groupe d’un désavantage pour les cardiopathies non ischémiques. Que disent les recommandations ? Dans les dernières recommandations européennes sur l’insuffisance cardiaque, pour les patients récupérés d’un arrêt cardiaque l’indication est, bien sûr, de classe I niveau de preuve A. Pour les cardiopathies ischémiques, au-delà d’un délai de 40 jours d’infarctus du myocarde, l’indication est considérée comme classe I niveau de preuve A, alors que pour les cardiopathies non ischémiques, il s’agit d’une classe I niveau de preuve B. Il est stipulé que la thérapie par défibrillateur pour la prévention primaire est recommandée pour réduire la mortalité chez les patients avec une cardiomyopathie non ischémique et une fraction d’éjection ≤ 35 %, en classe fonctionnelle NYHA II ou III, recevant une thérapie médicale optimale et ayant une probabilité de survie raisonnable, avec un statut fonctionnel suffisamment satisfaisant, de plus d’une année. Dans les recommandations françaises, il est rappelé qu’en cas de cardiomyopathie dilatée en apparence primitive, les patients ayant une fraction d’éjection ≤ 30 % et étant en classe NYHA I ou II ont une indication de classe IIa avec une niveau de preuve B. En ce qui concerne les patients atteints de cardiomyopathie dilatée en apparence primitive avec dysfonction ventriculaire gauche et une fraction d’éjection comprise entre 31 et 35 % et une classe NYHA II ou III sous traitement optimal, il est considéré qu’il s’agit d’une indication de classe IIb, avec un niveau de preuve C. Pour ces patients, avec une indication de classe IIa, il est précisé qu’il n’existe pas de preuve actuelle de la supériorité du défibrillateur biventriculaire sur le stimulateur de resynchronisation seul.   Quelle place par rapport a la resynchronisation ? Il s’agit d’une problématique difficile qui est posée tous les jours actuellement dans les services de rythmologie. La question est de savoir si, lorsque l’on décide d’implanter un stimulateur de resynchronisation, il faut associer un défibrillateur. Il n’existe actuellement aucun essai permettant de répondre à cette question. L’étude MADIT II récemment publiée ne s’adresse pas directement à ce problème mais à celui de savoir si, lorsque l’on implante un défibrillateur, il faut mettre également un resynchronisateur. Pour la problématique inverse, c’est-à-dire indication à un resynchronisateur et hésitation sur la nécessité d’implanter un défibrillateur, il n’y a pas, et il n’y aura probablement jamais, d’étude randomisée permettant d’avoir une réponse. C’est la raison pour laquelle nous menons actuellement le recueil d’un registre baptisé CeRtiTuDe qui a pour but d’apprécier quels sont les critères de choix des équipes françaises dans cette problématique : défibrillateur associé ou non ? Il y a actuellement près de 1 000 malades inclus dans ce registre. Sur les premiers résultats, on s’aperçoit clairement que l’âge moyen des patients qui ont reçu un défibrillateur est plus faible que celui des patients qui n’en n’ont pas reçu (65,9 contre 74,7 ans). Les patients ayant reçu un défibrillateur (CRT-D) sont plus souvent des patients qui ont une cardiopathie ischémique que les patients qui n’ont pas reçu de défibrillateur (CRT-P). Enfin, si le patient a une insuffisance cardiaque très sévère, c’est-à-dire qu’il est en classe IV, on est plus souvent tenté de ne pas mettre en place de défibrillateur. Dans ce débat, l’orientation des équipes françaises est donc plutôt d’éviter l’association à un défibrillateur chez les patients les plus âgés, chez les patients les plus graves et dans les cardiopathies non ischémiques, par rapport aux cardiopathies ischémiques.