DIABHYCAR - Diabetes, Hypertension,microalbuminuria,Cardiovascular events and Ramipril (Marre M, et coll. BMJ 2004, sous presse)

Contexte   L’atteinte cardio-vasculaire et rénale est la première cause de morbidité et de mortalité chez les patients ayant un diabète de type 2. La présence d’une microalbuminurie ou d’une protéinurie patente est un élément de mauvais pronostic, indépendamment lié à la survenue d’événements cardio-vasculaires et rénaux. L’inhibition du système rénine-angiotensine a clairement démontré son efficacité néphroprotectrice et cardioprotectrice chez les patients ayant un diabète de types 1 et 2. Tout en réduisant l’excrétion urinaire d’albumine, les bloqueurs du système rénine-angiotensine améliorent le pronostic rénal au-delà de leurs effets tensionnels. De plus, une forte dose de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion — le ramipril (10 mg par jour) — a réduit la morbi-mortalité cardio-vasculaire chez les patients à haut risque, y compris les patients ayant un diabète de type 2 au cours de l’essai MICROHOPE. La contribution de la baisse de pression artérielle induite par les inhibiteurs du système rénine-angiotensine aux bénéfices cardio-vasculaires et rénaux reste débattue.   Méthodes   L’essai DIABHYCAR est un essai randomisé réalisé à double insu et en groupes parallèles comparant le ramipril 1,25 mg/j à un placebo, en plus des traitements usuels. Les critères d’inclusion étaient les suivants : - âge > 50 ans, - diabète de type 2, - excrétion urinaire d’albumine > 20 mg/l, - créatinine < 150 µmol/l, - pas de traitement par insuline ou IEC ou ARA II, - pas d’insuffisance cardiaque ni d’IdM dans les 3 mois précédents. Il est important de noter qu’il s’agit du premier essai de grande envergure de morbi-mortalité réalisé en France, puisque les trois quarts des participants étaient français et que la majorité des investigateurs étaient des médecins généralistes. Sur 25 468 sujets initialement dépistés, 4 912 ont participé au protocole : 2 443 dans le groupe ramipril 1,25 mg et 2 469 dans le groupe placebo. Les patients étaient de sexe masculin pour les trois quarts, d’âge moyen 65 ans, ayant une surcharge pondérale importante (index pondéral à 29 kg/m2), une PAS/PAD à 145/82 mmHg en moyenne ; 55 % d’entre eux étaient hypertendus, 73 % avaient une microalbuminurie et 27 % une protéinurie patente. La glycémie à jeun était de 9,7 mmol/l, et l’HbA1C de 7,85 %, la fonction rénale était normale à 89 µmol/l. Seuls 77 % des patients n’avaient pas d’antécédents cardio-vasculaires ou de rétinopathie diabétique.           Critères de jugement Le critère principal de jugement était un critère combiné de mortalité cardio-vasculaire, d’IdM non mortel, d’AVC, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale terminale.           Résultats   La durée totale du suivi a été de 3 ans. Un arrêt prématuré de l’étude est survenu dans 17 % des cas dans les deux groupes ; 14 % des patients ont décidé d’arrêter l’essai, mais seuls 2,5 % des patients sous ramipril et 4 % des patients sous placebo ont été perdus de vue. Par ailleurs, 477 patients dans le groupe ramipril et 543 patients du groupe placebo ont reçu des IEC en ouvert, prescrits malgré le protocole en cours. Après un suivi moyen de 47 mois, le critère principal d’évaluation a été atteint dans 14,8 % des cas dans le groupe ramipril et dans 15,3 % des cas dans le groupe placebo, sans différence significative en termes de mortalité cardio-vasculaire, d’IdM non mortel, d’AVC, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale terminale. Le tableau 1 donne les risques relatifs de chacun des événements survenus au cours de l’essai. La baisse de PA sous ramipril 1,25 mg a été de – 2/– 0,5 mmHg, et 23 % des patients ont présenté une régression de leur protéinurie.               En conclusion   Le ramipril, administré à la faible dose de 1,25 mg par jour, abaisse modérément la PA et réduit la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2, mais il n’a aucun effet sur l’incidence des accidents cardio-vasculaires. Les résultats de DIABHYCAR mis en perspective avec ceux de l’essai MICROHOPE (ramipril 10 mg/j) suggèrent que le système rénine-angiotensine doit être bloqué avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion à fortes doses chez les diabétiques de type 2 avec micro- ou macroalbuminurie, afin d’avoir un effet bénéfique en termes de morbidité et mortalité cardio-vasculaires et rénales. L’ensemble de ces résultats suggère que la courbe dose-réponse et le rapport bénéfice/risque des médicaments visant à réduire le risque cardio-vasculaire ont plus d’importance que la courbe dose-réponse décrivant leur effet sur la PA.