Troubles du rythme et de la conduction après chirurgie cardiaque

Fibrillation auriculaire (FA) postopératoire L’apparition d’une FA est la complication la plus fréquente après chirurgie cardiaque, avec un pic de survenue entre J2 et J4 après la chirurgie survenant dans 30 % des cas après un pontage coronaire, 40 % des cas après remplacement valvulaire et 50 % des cas après chirurgie combinée.   Prévention de la FA postopératoire La prévention des épisodes de FA au décours de la chirurgie repose essentiellement sur l’administration en péri-opératoire de traitements bêtabloquants et d’amiodarone. • Les bêtabloquants sont très efficaces ; ils doivent être débutés au moins une semaine avant la chirurgie et poursuivis en postopératoire, en privilégiant les bêta-1-bloqueurs sans activité sympathomimétique intrinsèque. • L’administration d’amiodarone avant la chirurgie réduit le risque de trouble du rythme auriculaire et ventriculaire, la durée d’hospitalisation des patients, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (mais sans modification significative de la mortalité postopératoire)(2) et ce, indépendamment du type de chirurgie et de l’existence ou non d’un traitement bêtabloquant. • Enfin, il faut noter que les traitements par statines sont associés à une réduction du risque de survenue de FA après la chirurgie de 22 à 34 % et ne doivent donc pas être arrêtés en péri-opératoire.   Traitement de la FA postopératoire La majorité des patients qui présentent un épisode de FA en postopératoire récupèrent un rythme sinusal spontanément ou après une dose charge d’amiodarone dans les 24 premières heures. Une correction des facteurs favorisants (prise en charge de la douleur, correction des troubles métaboliques, d’une anémie, d’une hypoxie ou d’une hypovolémie) doit toujours être effectuée dans la mesure du possible(4). L’existence d’un épanchement péricardique favorise la survenue et la récidive des épisodes de FA, mais il n’existe pas de traitement ayant fait la preuve de son efficacité pour favoriser la régression de ces épanchements. L’administration d’une dose charge d’amiodarone est le traitement le plus fréquemment utilisé afin de tenter de restaurer un rythme sinusal. Un traitement d’entretien est préconisé et peut être arrêté à la sotie du centre de réadaptation après la réalisation d’un Holter de contrôle. L’utilisation de bétabloquants à demi-vie courte (du type esmolol) peut être intéressante en cas d’instabilité hémodynamique. Les autres agents bloquant la conduction du nœud auriculoventriculaire tels que les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques peuvent également être utilisés.   Quand proposer une cardioversion par choc électrique externe ? Une cardioversion précoce peut être proposée en cas d’instabilité hémodynamique, de dysfonction VG sévère, ou en absence de contrôle suffisant de la cadence ventriculaire. Sinon et compte tenu du risque de récidive de la FA en péri-opératoire, une cardioversion se discutera classiquement après la 5e semaine en l’absence de retour en rythme sinusal sous traitement médicamenteux. Enfin, le risque d’accident vasculaire cérébral étant important pendant la période postopératoire, un traitement anticoagulant à dose efficace doit être entrepris dès qu’un épisode de FA persiste plus de 48 h(5).   En pratique La prévention de la FA réside sur l’utilisation large en péri-opératoire, des bêtabloquants (patients coronariens, insuffisants cardiaques), associés à de l’amiodarone chez les patients à haut risque de FA (antécédents de FA, valvulaires, insuffisants cardiaques). Devant un épisode de FA en postopératoire, le traitement repose sur l’utilisation d’une dose de charge d’amiodarone sous couvert d’une anticoagulation efficace. Un CEE peut être proposé précocement en cas de mauvaise tolérance ou de dysfonction VG sévère, sinon il sera pratiqué après la 5e semaine en l’absence de retour en rythme sinusal.   Troubles de conduction Dix à 15 % des patients vont présenter des troubles de conduction nécessitant un électro-entraînement temporaire après une chirurgie cardiaque ; ces troubles vont régresser spontanément dans la majorité des cas mais 1 à 3 % des patients vont nécessiter la pose d’un pacemaker définitif(6). La grande majorité des patients (8/10) sont appareillés en raison d’un bloc auriculoventriculaire (BAV) complet permanent ou paroxystique, les autres causes étant la présence d’une bradycardie avec une réponse ventriculaire < 50/min et, plus rarement, la présence d’un BAV de 2e degré ou de l’association d’un BAV de 1er degré et d’un BBG complet ou d’un bloc de branche alternant. Une étude rétrospective incluant près de 5 000 patients(7) a montré que l’existence de troubles de conduction (BAV et surtout BBG) préexistants ainsi que la chirurgie de remplacement valvulaire aortique prédisposent à la pose d’un pacemaker après l’intervention. Dans cette étude, 63 % des patients implantés se sont révélés dépendants de leur pacemaker au cours du suivi. L’apparition d’un BBG complet au décours d’une chirurgie cardiaque doit faire réaliser des explorations complémentaires (épreuve d’effort et Holter) afin de rechercher des épisodes de BAV au repos ou à l’effort et discuter la réalisation d’une exploration du faisceau de His, notamment quand celui-ci est associé à un BAV de 1er degré.   En pratique C’est surtout le délai d’attente qui reste problématique, entre une implantation précoce vers J7-J10 qui permet d’écourter le séjour en réanimation mais impose une intervention supplémentaire et une stratégie attentiste jusqu’à J20. En l’absence de recommandations claires, la décision d’implanter sera prise au cas par cas, en tenant compte du geste chirurgical réalisé, de la présence de troubles conductifs préexistants, du besoin d’un traitement anti-arythmique ou bradycardisant et des seuils épicardiques tant que le patient requiert un entrainement externe.   Gestion d’un patient porteur d’un stimulateur ou d’un défibrillateur en péri-opératoire de chirurgie cardiaque C’est davantage le geste chirurgical qui risque d’interférer avec la prothèse que les soins reçus en postopératoire. En effet, utiliser le bistouri électrique inhibera la stimulation (stimulateur ou défibrillateur) ou déclenchera un choc de défibrillation, raison pour laquelle le patient stimulodépendant et le porteur de défibrillateur doivent être identifiés avant l’intervention. Dès lors, on proposera soit une programmation temporaire (asynchrone pour le stimulateur, thérapies désactivées pour le défibrillateur), soit l’application d’un aimant sur le boîtier. En réanimation, on est souvent tenté d’accélérer la fréquence de base de stimulation dans l’espoir d’améliorer l’hémodynamique des patients les plus précaires. Il ne s’agit pas d’une stratégie toujours gagnante, les patients se retrouvant accélérés, mais parfois très désynchronisés. Dans tous les cas, l’anticipation est la garantie d’une bonne gestion du patient. Idéalement, la prothèse sera interrogée en préopératoire pour préciser le degré de stimulodépendance, apprécier l’état de charge de la batterie et définir, si besoin, un protocole de prise en charge. On indiquera à cette occasion au patient qu’il est capital de transmettre son carnet de pacemaker à l’équipe chirurgicale, la gestion en urgence d’un patient porteur d’une prothèse de marque inconnue par un rythmologue étant toujours une perte de temps et d’efficacité notable.