Extrasystoles ventriculaires d'effort et sport

Description L’ECG, avec 12 dérivations synchrones, permet d’en définir le site d’origine. L’ECG et le Holter permettent de préciser leur caractère permanent ou, lorsqu’elles sont paroxystiques, leur mode de survenue, au repos ou à l’effort, et enfin leur type monomorphe ou polymorphe, isolées ou en salves. À partir de 3 ESV consécutives, et jusqu’à 30 s, on parle de TV non soutenues. Pendant l’ECG d’effort il faut enfin noter le degré d’effort à leur apparition, leur éventuelle disparition et leur réapparition à la récupération.   Cardiopathie ou idiopathiques La recherche d’une cardiopathie est impérative, et c’est la négativité du bilan cardiologique qui permet d’avancer l’hypothèse d’ESV idiopathiques, dans la mesure de la sensibilité des examens pratiqués. Certaines caractéristiques doivent faire suspecter une cardiopathie, la largeur et la fragmentation du complexe, le caractère polymorphe, l’axe gauche ; inversement les ESV idiopathiques sont souvent relativement « fines », monomorphes, avec un axe descendant, d’origine infundibulaire. Les examens morphologiques non invasifs habituels, échographie, IRM, angioscintigraphie cavitaire, à la recherche d’une anomalie de contraction ou de morphologie d’un des deux ventricules sont en général suffisants. L’ECG à haute amplification a là sa dernière indication, puisque la découverte de potentiels tardifs incite à poursuivre une recherche de cardiomyopathie. Une ischémie d’effort contemporaine des ESV évoque une pathologie coronaire, surtout après 35 ans. Chez les sujets plus jeunes, on recherchera surtout une cardiomyopathie, gauche ou droite, et parfois une canalopathie, QT long, TV catécholergiques. Une des situations les plus fréquentes est la découverte d’ESV infundibulaires, déclenchées par l’effort, le plus souvent bénignes, qui pourraient révéler une dysplasie ventriculaire droite, parfois difficile à identifier dans des formes localisées.   Valeur pronostique L’apparition d’ESV d’effort inquiète car elle évoque un risque de mort subite. En effet, la présence d’ESV fréquentes pendant ou après l’effort chez des patients avec une cardiopathie connue ou latente a été associée à un risque plus important d’événement cardiovasculaire ultérieur mais pas spécifiquement de mort subite. Inversement, la disparition d’ESV à l’effort est souvent considérée comme de bon pronostic, mais il faut probablement distinguer celles qui sont simplement masquées par le raccourcissement du cycle sinusal, de celles qui disparaissent pour des cycles plus longs que leur couplage. Toutefois, il n’y a pas vraiment d’étude pour appuyer une telle hypothèse de bénignité. En fait, le risque d’ESV à court terme, qu’elles soient d’effort ou de repos, est lié à l’existence d’une cardiopathie et à la fraction d’éjection, ce dernier élément étant un facteur de risque indépendant. Dans la pathologie coronaire, les ESV d’effort sont suivies de plus d’événements ischémiques en 5 ans, multipliant le risque de mort subite par 3, et par 6 si la FE est < 40 %. En revanche, dans les cardiomyopathies hypertrophiques, dilatées ou ventriculaires droites, les ESV d’effort isolées ne semblent pas être corrélées avec un risque arythmique. Inversement, on connaît le caractère de gravité des ESV sur QT long, ou encore lors de la découverte de TV catécholergiques.   Le sport, les ESV d’effort et les recommandations L’incidence d’ESV chez de jeunes sportifs suit la statistique générale. Dans la statistique de Biffi concernant près de 16 000 athlètes sur 24 ans, 2 % avaient plus de 3 ESV sur l’ECG. Parmi ceux-ci, le Holter en a identifié 71 avec plus de 2 000 ESV et des salves ; 21 d’entre eux avaient une cardiopathie ; 153 avaient entre 100 et 1 890 ESV, dont 4 cardiopathies. Enfin, aucune cardiopathie n’a été découverte chez ceux qui en avaient moins de 100. Cependant, ce qui est particulier, c’est qu’aucun n’avait de symptôme ni d’accentuation des ESV à l’effort…   En pratique   Les recommandations européenne et américaine sont simples : toute cardiopathie contre-indique la pratique sportive, mis à part certains considérés comme « calmes ». La découverte d’ESV chez un candidat au sport implique donc l’arrêt de tout sport et la recherche de cardiopathie ; si cette dernière est négative, le sport peut être autorisé, sauf si les ESV s’accentuent à l’effort.