Faut-il avoir peur des stents actifs ? La réponse à travers la vie réelle

Le but de la thérapeutique est d’améliorer le confort de vie de nos patients en prolongeant leur survie ou tout au moins en ne l’obérant pas. Ainsi, plus que le stent actif lui-même, c’est la prise en charge globale, à moyen et à long terme qui est importante et qui permet de juger du travail d’une équipe ou d’un groupe d’équipes. Ainsi, un registre se doit d’être exhaustif et exigeant dans le recueil des données testées et être réalisé sur une longue période. Pour se faire une idée de la vie réelle, on peut avoir recours à l’examen de registres multicentriques internationaux, nationaux, voire régionaux. La réalisation de notre propre registre monocentrique permet ainsi de confronter nos résultats à ceux de ces registres multicentriques mais également de comparer notre pratique aux divers consensus et recommandations. De cette comparaison doit découler l’amélioration de nos pratiques ou, au contraire, leur maintien si les résultats sont meilleurs !   Registres multicentriques internationaux Depuis les publications alarmistes de 2006, des registres de grande qualité comportant de nombreux patients suivis sur de longues périodes (2 et 3 ans) et comparant stents nus et stents actifs ont été présentés. Ils montrent des taux comparables voire inférieurs d’infarctus myocardiques, de thromboses de stent et de décès avec les stents actifs. Par ailleurs, ils confirment leur bénéfice important sur le taux de revascularisations ultérieures (figures 1 à 4). Figure 1. Données des registres comparant la mortalité. Figure 2. Données des registres comparant les taux d’infarctus myocardique. Figure 3. Données des registres comparant les taux de thrombose de stent. Figure 4. Données des registres comparant les taux de nouvelle revascularisation. Registres multicentriques nationaux Récemment, le GACI a publié les résultats de l’Observatoire français de l’angioplastie coronaire dans le monde réel (étude FAR). Il est intéressant de noter que ce registre a confirmé, d’une part, le résultat des registres internationaux et, d’autre part, la supériorité du stent actif dans les indications dites « off-label », c’est-à-dire déconseillées par le fabricant, les recommandations et autres consensus, mais pourtant retenues quotidiennement dans la vie réelle des centres de cardiologie interventionnelle. Cette supériorité a d’ailleurs été soulignée dans une publication récente du NEJM (Marroquin) (figures 5 et 6). Figure 5. Données du registre FAR comparant les taux de revascularisation selon les indications « on-label » (LPPR+) et « off-label » (LPPR-). Figure 6. Données du registre FAR comparant le taux de thromboses de stent considérées comme certaines. Registre mono-centrique : expérience du département de cardiologie interventionnelle de la polyclinique Les Fleurs- Ollioules Il s’agit de l’activité d’un centre à haut volume (1 600 angioplasties réalisées par 3 opérateurs expérimentés). Le pourcentage d’utilisation de stents actifs (~– 65 %) est légèrement supérieur à la moyenne nationale mais proche de celui des centres de même volume, même si un fléchissement récent a été noté. Les résultats appréciés sur les années 2005 et 2006 avec un recul allant jusqu’à 3 ans sont excellents et confirment la sécurité et l’efficacité des stents actifs (figures 7 à 9). Il faut souligner néanmoins que la gestion du traitement anti-agrégant plaquettaire a été très précocement modifiée, du fait des recommandations et consensus le concernant, basés uniquement sur des données empiriques et des avis d’expert, et apparaissant erronés. En effet, les travaux de notre groupe sur la notion de résistance et sur les tests de fonction plaquettaire (VASP pour le clopidogrel et PFA 100 pour l’aspirine) nous ont convaincus de l’insuffisance de l’association du clopidogrel (75 mg) et de l’aspirine (75 mg). Rapidement la norme a été, d’une part, d’augmenter la posologie du clopidogrel à 150 mg le 1er mois et de l’aspirine à 160 mg et, d’autre part, d’effectuer dans les cas complexes des tests d’agrégabilité plaquettaire afin de s’assurer de l’absence de résistance au traitement aux doses proposées, en les adaptant le cas échéant. Cette attitude, confirmée depuis peu par de nombreuses publications, ne fait bien sûr l’objet d’aucune recommandation officielle, voire même de ce fait est contestée par certains. Mais la sécurité de notre attitude thérapeutique et la survie de nos patients nous semblent dans ce cas bien plus importantes que l’adhésion absolue et aveugle à ces dites recommandations. Figure 7. Courbe de survie actuarielle. Figure 8. Courbe de survie actuarielle sans nouvelle revascularisation (TLR). Figure 9. Courbe de survie actuarielle sans événement cardiaque majeur (MACE). En conclusion   Si l’on ne peut nier un excès de thromboses tardives avec les stents actifs, excès qui découle de la fonction même de ce stent d’autant qu’existe par ailleurs des facteurs favorisants (mauvaise implantation, lésion complexe, diabète, sujets âgés, femme, arrêt inopiné de la thérapeutique, etc.), il n’y a ni surmortalité ni accroissement du taux d’infarctus myocardique avec ces stents qui, par ailleurs, diminuent drastiquement le taux d’événements cardiaques et principalement les revascularisations. Cela ne peut être le fruit que d’un respect sans faille de la thérapeutique antiplaquettaire à des posologies adaptées. La durée du double traitement antiplaquettaire est de 6 mois à au mieux 12 mois, mais l’important se situe à l’arrêt du clopidogrel qui devra s’accompagner du maintien d’une dose efficace d’aspirine au long cours, peut-être supérieure aux 75 mg recommandés actuellement. Il faut attendre le résultat d’études comme ITALIC, réalisé sous l’égide du GACI, pour répondre à cette question cruciale.