Faut-il revasculariser les insuffisances cardiaques ischémiques sans angor ?

CONTRE Y. Juillière, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-les-Nancy La mortalité de l’insuffisance cardiaque (IC) liée à la cardiomyopathie dilatée (CMD) ischémique demeure plus sévère que celle de la CMD idiopathique, même si la mortalité liée à la pathologie coronaire et notamment celle de l’infarctus du myocarde s’est améliorée ces dernières années. Faut-il alors recourir à une revascularisation systématique en cas de CMD ischémique avec des lésions coronaires s’y prêtant ? Il s’agit d’une question difficile.   Situations où la revascularisation s’impose Il va de soi qu’une revascularisation par angioplastie primaire lors d’un infarctus aigu a démontré tout son intérêt en participant à la réduction globale de la mortalité. De même, en cas de sténose serrée du tronc commun, une simple prise en charge médicamenteuse est inenvisageable sauf dans des situations rares où le risque de l’intervention serait trop élevé (sujets très âgés, comorbidités lourdes…). Même dans ce cas, la dysfonction ventriculaire gauche (VG) majeure peut faire discuter d’emblée une transplantation cardiaque.   Effets bénéfiques potentiels de la revascularisation et traitement médical de l’IC La revascularisation d’une CMD ischémique présente quatre pôles d’intérêt : réduire la survenue d’accidents ischémiques, diminuer le risque arythmique, diminuer le remodelage dans les régions concernées par l’ischémie et améliorer la cinétique segmentaire (et donc la fonction VG) des segments myocardiques dysfonctionnels mais viables. Le traitement médical que l’on peut (et que l’on doit !) prescrire dans la CMD ischémique agit aussi sur ces différentes cibles, sauf peut-être l’amélioration de la viabilité. En effet, les recommandations européennes sont basées sur une thérapeutique incontournable composée au minimum d’un IEC et d’un bêtabloquant. Chacune de ces deux classes a largement démontré son efficacité dans l’IC ischémique à tous les stades (I à IV) de la NYHA avec une réduction de mortalité de 20 à 25 % pour chacune. La posologie doit être optimale et atteindre les fortes posologies utilisées dans les grands essais. Il est toujours regrettable de constater les hésitations d’un médecin à prescrire une posologie élevée d’un IEC sous le prétexte d’effets secondaires éventuels, et de voir le même médecin ne pas hésiter une seconde à soumettre son patient à une chirurgie de pontage ou à des angioplasties dont les effets secondaires sont au moins aussi graves que ceux auxquels se soumet le patient lors d’une prescription médicamenteuse. Enfin, l’adjonction d’un défibrillateur implantable peut être envisagée en cas de FEVG ≤ 35 % pour accroître la réduction du risque arythmique, déjà diminué par les IEC et surtout les bêtabloquants.   Les arguments contre la chirurgie dans la CMD ischémique La littérature sur ce sujet apparaît très ancienne. Le réflexe de proposer une intervention chirurgicale chez un patient ischémique avec dysfonction VG est issu de l’étude CASS. Cette étude avait montré la réduction significative de mortalité obtenue chez des patients pontés par rapport aux patients traités médicalement, lorsqu’il existait une FEVG ≤ 35 %. Pourtant, cette étude a été publiée en 1983, époque où le traitement médical était représenté uniquement par l’association digitalo-diurétique, ce qui maintenant paraît très insuffisant. L’efficacité statistique portait uniquement sur le groupe à FEVG ≤ 25 % avec peu de patients au total (n = 254). Enfin, il s’agissait d’une étude en sous-groupe, l’étude principale, portant sur des patients avec ou sans dysfonction VG, s’avérant négative. Conserver cette étude comme référence de nos décisions quotidiennes paraît actuellement difficile. La littérature contient également une publication datant de 1994 colligeant les résultats de 7 essais comparant traitement médical versus chirurgie avec une supériorité de la chirurgie. Les critiques sont identiques : période antérieure à 1984 avec un traitement médical bien pauvre et moins de 20 % de patients avec FEVG < 50 %. Dans cette publication, le bénéfice espéré à 10 ans grâce à la chirurgie (4,3 mois pour l’ensemble des patients, 10,6 mois pour les patients avec dysfonction VG) paraît bien faible quand on sait que les patients opérés mettent au moins 3 mois, sinon plus pour les patients IC, à recouvrer une autonomie physique complète.   Les arguments contre l’angioplastie coronaire dans la CMD ischémique L’angioplastie coronaire en cas de dysfonction VG sévère est soumise à une morbi-mortalité élevée. Les données récentes comparant angioplastie percutanée et chirurgie dans la maladie coronaire sévère sont plutôt en faveur de la chirurgie, même en cas de stenting. Compte tenu de l’absence réelle de preuve pour la chirurgie, il est d’autant plus difficile d’accorder un quelconque crédit à l’angioplastie. L’étude canadienne APPROACH publiée en 2006 montrait la supériorité de la revascularisation (chirurgie ou angioplastie) sur le traitement médical seul chez des patients IC. Toutefois, cette étude non randomisée ne comportait que 12 % de patients avec une IC avant l’inclusion, incorporait les patients les moins graves dans le groupe revascularisé et administrait un traitement médical largement sous-optimal (40 % d’IEC et 40 % de bêtabloquants).   La question de la viabilité L’existence de plusieurs segments myocardiques encore viables représente un facteur pronostique important, même si une ischémie chronique dans le territoire antérieur chez des patients avec IVA obstruée n’altère pas la fonction VG à long terme (48 mois). Dans l’ensemble des études de la littérature, peu d’études ont pu démontrer une différence de survie statistiquement significative en fonction de la présence de segments viables ou non, chez les patients opérés comme chez les patients traités médicalement. Les techniques d’analyse de la viabilité sont multiples (écho dobutamine, thallium, IRM) et ont chacune des avantages et des inconvénients. Leur fiabilité peut être largement discutée. L’IRM aurait une fiabilité meilleure mais n’est guère disponible en routine dans tous les centres. Il convient donc de se demander si les difficultés à prouver l’intérêt d’une recherche de la viabilité ne sont pas liées à la valeur réelle qui doit être attribuée à la signification de ces anomalies myocardiques réversibles.   Au final, que disent les recommandations ? Des critères américains pour une revascularisation coronaire appropriée chez les patients coronariens ont récemment été publiés, proposant le recours à la chirurgie pour tous les patients avec dysfonction VG, réservant chez ces patients le recours à l’angioplastie en cas d’atteinte bitronculaire avec au moins une sténose de l’IVA. De telles propositions ne sont pas étayées par des publications récentes. Les recommandations européennes pour le traitement de l’IC en 2008 incitent par contre à réfléchir à une revascularisation éventuelle tout en faisant bien état de l’absence de preuve quelconque dans la littérature. L’étude COURAGE a bien montré l’absence de bénéfice au long cours de l’angioplastie comparativement au traitement médical chez les patients coronariens stables, y compris dans le petit sous-groupe de patients avec dysfonction VG. On demeure dans l’attente des résultats de l’étude STICH, débutée en 2002 avec des inclusions qui ont pris fin en 2007. Cette étude avait deux buts : • montrer le rôle d’une résection VG complémentaire en plus des pontages ; • comparer des patients traités médicalement à des patients pontés. Si l’absence d’effet d’une résection VG a été démontrée, les résultats de la deuxième cohorte n’ont toujours pas été publiés. La longue durée d’inclusion et la longue durée de suivi peuvent raisonnablement laisser penser qu’il n’y aura guère de supériorité de la chirurgie tout en espérant qu’elle n’ait pas d’effet délétère !   En pratique   L'IC ischémique a une mortalité sévère et impose la coronarographie pour un bilan diagnostique et pronostique complet. Le traitement médical optimal est plus que jamais nécessaire, basé sur les IEC et les bêtabloquants auxquels on peut adjoindre le défibrillateur implantable chez les patients avec une FEVG inférieure ou égale à 35 %. Si une revascularisation est envisagée, elle devrait consister en des pontages et ne se concevoir qu'après avoir démontré la présence d'une viabilité étendue dans les territoires à revasculariser. Mais, encore actuellement, les patients asymptomatiques sur le plan angineux devraient préférentiellement être traités médicalement.   POUR J.-L. Dubois-Randé, Fédération de Cardiologie, Hôpital Henri Mondor-Université Paris XII Si la mortalité opératoire est élevée en cas de fraction d’éjection franchement abaissée, on constate cependant une amélioration du pronostic à distance chez ces patients une fois pontés. Choisir de revasculariser ces patients demeure l’objet d’un débat faute d’études contrôlées. Malgré des avancées technologiques et thérapeutiques importantes, la revascularisation des patients ayant une atteinte coronaire et une dysfonction ventriculaire gauche et a fortiori une insuffisance cardiaque reste toujours l’objet de discussions. En effet, ces patients ont une morbi-mortalité élevée aussi bien spontanée que lors du geste opératoire. Différentes comorbidités peuvent également aggraver le pronostic. Ainsi, la mortalité d’une intervention chirurgicale reste élevée pour des fractions d’éjection < 30 % avec des chiffres entre 3 et 10 %. Cette mortalité augmente en cas de symptômes patents d’insuffisance cardiaque. Mais malgré cette mortalité élevée, le pronostic à distance des patients est retrouvé meilleur après revascularisation même pour les fractions d’éjection les plus basses. Cependant, la comparaison par des études contrôlées de la revascularisation versus le traitement actuel optimal de l’insuffisance cardiaque n’existe pas vraiment aujourd’hui de même que l’évaluation de la revascularisation par la cardiologie interventionnelle qui s’impose pourtant souvent dans la pratique. La base de l’indication de la revascularisation est que l’atteinte de la fonction ventriculaire n’est pas toujours irréversible car elle témoigne souvent d’un processus d’adaptation à l’ischémie chronique appelé myocarde hibernant. Ce myocarde a un potentiel de récupération après revascularisation avec une amélioration à la fois de l’état fonctionnel des patients et du pronostic. L’étude des capacités de récupération du myocarde est donc a priori un préalable avant l’indication d’un geste de revascularisation.   Mécanismes de la dysfonction cardiaque dans les cardiopathies ischémiques Différents mécanismes peuvent entraîner une dysfonction ventriculaire gauche : l’infarctus du myocarde qu’il soit transmural ou non, le myocarde sidéré et le myocarde hibernant. Ces états sont parfois difficiles à différencier et peuvent d’ailleurs coexister au sein du ventricule gauche, voire de la même région de ce ventricule. Sur le plan des définitions, il faut reconnaître une certaine confusion et tout particulièrement entre le concept de myocarde viable et celui de myocarde hibernant. Le terme viabilité décrit par principe des cellules myocardiques vivantes. Cependant, cela ne simplifie pas forcément la définition car il existe un spectre assez large de réflexions biologiques autour de ce terme. En pratique, cela signifie qu’un myocarde dit viable peut être fonctionnel ou non en termes de contractilité suivant les circonstances pathologiques. Le terme hibernant, qui lui-même a évolué depuis sa définition initiale, fait référence à un myocarde viable mais non ou peu contractile dans le cadre d’une cardiopathie ischémique chronique. L’hypothèse sur laquelle repose l’indication de revascularisation est que la normalisation de la réserve coronaire permettra aux cellules de se contracter. Surtout, il s’agit dans notre pratique d’une définition a posteriori car la récupération fonctionnelle prédite par ce concept ne se vérifiera qu’après revascularisation en supposant que celle-ci n’aggrave pas la situation. Il est donc difficile aujourd’hui, compte tenu des incertitudes sur les mécanismes cellulaires qui soutiennent ces concepts, de faire une référence simpliste à ces termes pour prédire la récupération. L’étude de la « viabilité » au sens large réalisée en pratique clinique est globalement une bonne approximation des possibilités de récupération du myocarde. Une bonne compréhension des outils permettant de l’apprécier est essentielle. Par exemple, l’IRM pourra mettre en évidence une large zone de cicatrice sous-endocardique après un infarctus alors que la scintigraphie montrera la zone viable restante. Quelles seront les chances de récupération réelles après revascularisation et quelle méthode choisir dans ce cas ?   Étude de la viabilité et pronostic dans la dysfonction ventriculaire De nombreuses études ont montré que l’évaluation de la viabilité est nécessaire pour prédire la récupération fonctionnelle et, au-delà, la survie des patients ayant une dysfonction systolique sévère, symptomatique ou non. Parmi les méthodes d’évaluation de la viabilité, la scintigraphie thallium-201 ou technétium-99 est la plus couramment utilisée, la scintigraphie par émission de positons est en règle générale considérée comme très effective mais encore peu accessible. Les études réalisées avec l’échographie de stress montrent qu’il s’agit d’une excellente technique et les résultats fournis par l’IRM sont de plus en plus convaincants. Une récente revue des différentes méthodes faite par un groupe de travail de la Société européenne de cardiologie examine l’intérêt respectif des différentes techniques et leur complémentarité. Il faut pourtant mentionner encore les limites de ces études qui examinent souvent davantage les valeurs prédictives d’une technique donnée mais sans se comparer largement les unes avec les autres. Par ailleurs, peu d’études ont analysé les valeurs prédictives non pas en termes d’impact de la revascularisation mais de l’efficacité du traitement médical. Enfin, d’autres études sont plus réservées et ne trouvent pas de relation directe entre démonstration d’une viabilité et amélioration fonctionnelle. Les limites de ces études sont en général leur caractère rétrospectif et/ou le faible nombre de patients mais la prise en compte du remodelage ventriculaire semble être assez déterminant. L’impact de la revascularisation parait être plus sensible pour des volumes < 100 ml/m2. Chez les patients en insuffisance cardiaque peu d’études ont été réalisées. Récemment, une étude incluant un nombre conséquent de patients a montré que, parmi les patients ayant une insuffisance cardiaque systolique, la revascularisation quelle qu’elle soit (un certain nombre de patients ont eu une angioplastie) améliore le pronostic. La présence d’une viabilité et surtout la précocité de la revascularisation après la réalisation des tests donnaient des résultats. De façon intéressante, l’effet sur la survie n’apparaît qu’après plusieurs mois. Enfin, même des patients sans viabilité ou sans évaluation de celle-ci semblent tirer un bénéfice, ce qui souligne la complexité probable de l’effet de la revascularisation. Cette étude en tout cas est une des seules de cette taille à s’être intéressée aux patients en insuffisance cardiaque.   En pratique   L’étude de la viabilité est un paramètre déterminant de la récupération myocardique après revascularisation. Un muscle viable récupère avec un remodelage inverse lorsque le remodelage ventriculaire initial n’est pas trop évolué.   Preuves du bénéfice de la revascularisation chez les multitronculaires Les bases du raisonnement font toujours référence à trois articles princeps comparant la chirurgie au traitement médical chez des patients essentiellement en angor stable ayant deux ou trois vaisseaux à revasculariser. Ces études ont démontré que la revascularisation par pontage donne un bénéfice en termes de survie par comparaison au traitement médical. Cependant, ces études portaient sur des nombres faibles de patients (environ 2 000 au total) et surtout ont été menées dans les années 1970-80. La conclusion principale érigée presque en dogme était que la chirurgie améliore la survie des patients ayant une atteinte tritronculaire avec une dysfonction ventriculaire gauche. Les données sur la chirurgie du tronc commun penchaient également dans le sens du bénéfice de la chirurgie. Parmi ces études, l’étude CASS (Coronary Artery Surgery Study) avait posé les bases d’une amélioration chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche. Encore s’agissait-il de fraction d’éjection entre 25 et 50 %. Ces études sont maintenant anciennes et les techniques de revascularisation ont évolué aussi bien sur le plan chirurgical, où elles peuvent être associées à des gestes de reconstruction du myocarde ou de réparation valvulaire, que dans le domaine de la cardiologie interventionnelle. Par ailleurs, l’approche par les techniques d’imagerie de la viabilité myocardique a modifié l’approche empirique autour de ces patients, comme nous l’avons vu au paragraphe précédent. Cela ne discrédite en rien les études citées mais amène plutôt à examiner les travaux plus récents utilisant une évaluation de l’ischémie myocardique et de la viabilité et l’ensemble des techniques de revascularisation, dont bien entendu l’angioplastie. L’étude STICH est une étude randomisée dont l’objectif est de démontrer le bénéfice du traitement chirurgical par rapport au traitement médical. En effet, comme nous l’avons précédemment évoqué, les études ne sont aujourd’hui que rétrospectives. Le traitement médical de l’insuffisance cardiaque est aujourd’hui bien différent de ce qu’il était il y a quelques années et peut s’avérer efficace dans le remodelage inverse, sans forcément le bénéfice a priori d’une revascularisation associée. Un bras de l’étude STICH a étudié l’intérêt d’un geste associé de reconstruction ventriculaire. Cette partie de l’étude a été publiée récemment et s’avère négative.   Choix de la méthode de revascularisation Nous disposons aujourd’hui de nombreuses études ayant comparé l’angioplastie et la chirurgie chez des patients pluritronculaires dans lesquels les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche ont été exclus. Une métaanalyse de 13 études a été publiée. L’élément dominant de ces études est qu’en dehors de la population diabétique, les deux méthodes donnent les mêmes résultats cliniques à long terme, notamment sur la survie. Il existe une différence de pronostic en fonction du sexe mais cette différence est vraie aussi bien pour la chirurgie que pour l’angioplastie.   Problématique L'étude de la viabilité est un paramètre déterminant de la récupération myocardique après revascularisation. Un muscle viable recupère avec un remodelage ventriculaire initial nest pas trop évolué. En revanche, chez le patient diabétique, la chirurgie a fait mieux en termes de survie, y compris lorsque l’angioplastie est réalisée avec des stents conventionnels. Le recul de ces études commence à être satisfaisant (10 ans pour l’étude BARI) et prolonge les conclusions initiales sur l’égalité à long terme des deux méthodes. Le risque principal après angioplastie par ballon était d’avoir une nouvelle angioplastie. L’arrivée du stent conventionnel a permis de faire mieux que le ballon en termes de nouvelles revascularisations (ARTS, SOS, ERACI II). Enfin, les premières études avec les stents de nouvelle génération dit actifs (ARTS 2) montrent une diminution drastique du risque de resténose et donc de nouvelles revascularisations dans les mois qui suivent leurs implantations. Plus récemment, l’étude SYNTAX a montré que la chirurgie garde une place importante chez les patients pluritronculaires. Surtout, cette étude a initié un score de complexité qui est aujourd’hui un élément très utile pour conduire les choix thérapeutiques. Cependant, la réserve reste autour de l’état de dégradation du ventricule gauche. L’analyse d’un registre récent penche encore pour le bénéfice de la chirurgie chez les patients à haut risque.   Le patient diabétique Le patient diabétique fait aujourd’hui et fort heureusement l’objet d’études prospectives. En présence d’une dysfonction ventriculaire gauche, les données prédictives fournies par l’étude de la viabilité, notamment par scintigraphie, semblent être applicables. La préférence va en général à l’intervention chirurgicale. En effet, dans les études comparant l’angioplastie et la chirurgie, le bénéfice était en faveur de la chirurgie y compris sur la survie. La discussion aujourd’hui est de savoir si l’arrivée des stents actifs va modifier la donne. Les analyses en sous-groupes des études menées avec des stents actifs montrent des résultats encourageants, y compris sur des lésions longues mais les données angiographiques et cliniques à long terme manquent. Dans le registre EVASTENT français, les patients diabétiques ont de forts pourcentages de réocclusions. Par ailleurs, quelques données récentes suggèrent la prudence du fait de possibles réocclusions tardives avec des stents actifs. Il faudra attendre le résultat des études prospectives sur ce thème. L’étude CARDia n’avait malheureusement pas la puissance nécessaire et l’étude FREEDOM est en cours. L’étude SYNTAX versus chirurgie dans son analyse en sous-groupe était cependant plus réservée pour les patients diabétiques. Le débat est loin d’être clos car le traitement médical a aussi sa place comme l’attestent des données récentes de BARI 2.   En pratique   Il existe des arguments solides pour associer revascularisation myocardique et bénéfice en termes d’amélioration de fonction, de prévention de la survenue de l’insuffisance cardiaque et au final d’amélioration pronostique chez des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche. L’analyse de la viabilité myocardique est déterminante pour prédire cette amélioration mais un algorithme de réalisation des différentes techniques permettant l’étude de cette viabilité est nécessaire pour mieux identifier les patients qui bénéficieront le plus du traitement médical et de la revascularisation. Compte tenu des enjeux pour les patients ayant les fractions d’éjection les plus basses et des risques per- et postopératoires, le choix de la stratégie doit se garder d’être approximative.