Hypertension : l'épidémiologie en fait une priorité thérapeutique

Une maladie globale et multifactorielle Cette action est basée sur les études épidémiologiques et les essais cliniques (Interheart) qui ont largement montré que la maladie cardiovasculaire est globale, multifactorielle, fréquemment liée à : • un ensemble de facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) aisément identifiables, évaluables et modifiables dont : - l’hypertension artérielle (HTA), - des taux élevés de cholestérol, - le diabète, - le tabac, - l’obésité, • aux côtés de FRCV non-modifiables comme : - l’âge, - le sexe, - les antécédents familiaux cardiovasculaires. Cependant, d’après l’OMS, les cliniciens de par le monde s’attachent encore largement à traiter les FRCV de manière isolée au fur et à mesure de leur émergence clinique, plutôt que de prendre en charge le patient de manière globale. Les experts ont retenu que la prise en charge de l’HTA est un bon point de départ pour débuter une prise en charge plus globale portant sur les autres FRCV ; près de 800 millions de personnes dans le monde ont une PA > 140/90 mmHg dont au minimum 80 % (soit 640 millions) ont des FRCV non-contrôlés, tels que du diabète ou une dyslipidémie, qui nécessitent un traitement spécifique (figure 1).   Figure 1. Pression artérielle : un bon point de départ pour débuter la prise en charge. Ainsi, en présence d’un hypertendu, les autres FRCV doivent être recherchés et traités. Ce n’est qu’ainsi que l’on réduira la charge des maladies cardiovasculaires. De ce fait, les experts appellent les médecins du monde entier à : • informer le public des FRCV et de l’intérêt à les prendre en charge ; • partir d’une élévation même modeste de la PA pour rechercher les FRCV et les prendre en charge ; • communiquer entre eux pour parvenir à une meilleure vigilance sur les FRCV et une prise en charge plus précoce. Dans les pays en voie de développement (PVD), les experts pensent qu’elles deviendront la principale cause de morbi-mortalité à partir de 2010, avec le recul des pathologies liées à la malnutrition et aux maladies infectieuses, mais aussi avec la prévalence du surpoids et du tabagisme, lequel peut atteindre 100 % des hommes dans certaines contrées. Dans les pays industrialisés, avec la progression du syndrome métabolique, du diabète, de la sédentarité et le vieillissement de la population, l’aggravation est certaine. Les conséquences en sont déjà lourdes en termes de coûts de soins pour IDM, AVC… et de perte de productivité (arrêts de travail prolongés de personnes en pleine activité professionnelle : 10 % des années perdues pour handicaps dans les pays pauvres et à richesse moyenne et 18 % dans les pays à revenus élevés).   Prise en charge des FRCV multiples B. Bryan Williams a rappelé que 800 millions de personnes dans le monde ont une PA > 140/90 mmHg et 80 % d’entre eux présentent d’autres FRCV, l’ensemble aggravant de manière significative les effets de l’HTA. L’étude des descendants des premiers habitants de Framingham ayant fait l’objet d’une surveillance (Framingham Offspring Study) a montré qu’entre 18 et 74 ans, 30 % des hommes et 32 % des femmes ont 4 FRCV et plus !   Étude FRAMINGHAM Parmi les hypertendus traités, l’évolution cardiovasculaire reste plus grave : pour des PA comparables, les accidents coronariens sont multipliés par 2, les AVC par 3, et la mortalité est supérieure de 50 %. Aussi, l’HTA n’est pas une maladie touchant uniquement le bras où l’on mesure la PA, mais une pathologie touchant l’individu et s’intégrant à d’autres pathologies aggravant l’issue finale. De plus, les études montrent de manière homogène que le risque CV augmente à partir d’une PA aussi basse que 115/75 mmHg (figure 2) ; ainsi, les hypertendus gardent un risque significatif même lorsque leur PA est abaissée aux objectifs actuels les plus sévères.   Figure 2. Les valeurs cibles de pression artérielle sont-elles suffisantes ? L’essentiel de nos moyens actuels, consiste à intervenir efficacement sur la PA et sur les dyslipidémies. Ainsi, on peut réduire de moitié le risque, encore faut-il choisir, comme l’a bien montré l’étude ASCOT, la stratégie thérapeutique adéquate.   L’étude ASCOT Cette très grande étude en plan factoriel 2 x 2 a permis de sélectionner 19 342 patients hypertendus qui ont fait l’objet d’une double randomisation : aténolol ± thiazidique ± doxazosine, contre amlodipine ± périndopril ± doxazosine. Parmi eux, 10 300 patients n’entrant pas dans le cadre des indications des hypolipémiants ont reçu une dose d’atorvastatine de 10 mg ou un placebo. Le suivi moyen devait être de 5 ans et le critère principal a été composite : coronaropathie mortelle, IDM non-mortel. L’étude ASCOT a été arrêtée prématurément en raison d’une différence trop importante entre les groupes, le comité de surveillance ayant estimé que les patients ne bénéficiant pas du traitement atorvastatine étaient trop désavantagés : en effet, à 3,5 ans, l’atorvastatine a fait baisser de 36 % le critère primaire (p = 0,00052). En fait, le bénéfice était déjà significatif au bout de 90 jours ! Autre fait significatif, les AVC ont été réduits par l’atorvastatine de 27 % à 3,5 ans (p = 0,0236).   Le poids mondial de l’hypertension - On estime à environ 1 milliard le nombre de personnes atteintes d’HTA. - Cela représente > de 25 % de la population adulte mondiale. - On estime que ce chiffre atteindra 1 milliard et demi en 2025. Ainsi, il apparaît qu’un traitement par statine apporte un bénéfice dans l’HTA : • même lorsque la PA est contrôlée, la statine apporte un bénéfice supplémentaire, réduisant le risque de coronaropathie et d’AVC ; • il n’existe pas de valeur seuil du cholestérol au-dessous de laquelle le traitement par statine soit inefficace ; • le traitement par statine est sans inconvénient et bien toléré ; • la plupart des hypertendus > 50 ans ont un risque de complications liées à une coronaropathie à 10 ans équivalent à celui des patients inclus dans l’étude ASCOT (15 % à 10 ans) et tireraient un bénéfice d’un traitement par statine, quel que soit leur taux de cholestérol. Les traitements antihypertenseurs et par statine sont complémentaires. Il faut donc faire preuve de pédagogie et faire comprendre au patient que même un traitement antihypertenseur idéal ne lui permettra pas de faire régresser son risque cardiovasculaire au niveau des normotendus et qu’un traitement par statine est rapidement efficace, quel que soit son taux de cholestérol. Cela ne dispense pas d’agir efficacement sur la PA.   De la difficulté d’obtenir l’efficacité thérapeutique L.-R.-W. Erhardt (Malmö, Suède) a rappelé qu’il existe de nombreux obstacles à la mise en place d’un traitement ayant fait ses preuves. Ces obstacles peuvent être institutionnels — l’organisation du système de santé ayant des inerties et blocages administratifs — comme l’absence de remboursement, l’insuffisance de moyens humains pour la prise en charge adéquate des patients. Les médecins eux-mêmes peuvent être insuffisamment au fait des progrès (pas de lecture des essais cliniques, barrière linguistique, manque de temps pour assister aux séances de formation…), manque de motivation, fausses idées sur l’efficacité réelle du traitement pour leurs patients, perspective (vraie ou fausse) de résistance des patients à un changement de stratégie thérapeutique. Les patients peuvent être réticents, non-observants… L’état des connaissances du public est bien insuffisant : 45 % seulement du public sait que la principale cause de mort chez les personnes d’âge moyen et élevé est la pathologie cardiovasculaire. La crainte populaire la plus répandue est le cancer ; de plus, la moitié des patients sous-estiment largement le risque coronaire. Autre révélation des études d’opinion, à peine la moitié des patients attribuent une responsabilité au taux de cholestérol, et leurs médecins l’ignorent. Qui plus est, les médecins sous-estiment le risque encouru par leurs patients de plus de 60 %. À l’origine de ce tableau catastrophique, dont on mesure quotidiennement les conséquences, les médecins citent le manque de temps, le coût de la prescription, l’observance du patient, l’excès de recommandations… Une fois le risque identifié, 65 % des médecins passent moins de 15 min avec le patient pour en discuter. Et cela se voit : moins de 3,6 % des patients sont aux objectifs à la fois pour la PA et le profil lipidique. Or, il est largement confirmé que plus l’intervention est précoce, plus elle est efficace. D’où cet appel « aux armes » ou du moins à une action efficace et rapide de la part des experts : si l’on veut inverser la tendance de la hausse permanente des maladies cardiovasculaires et des AVC, il faut reconnaître l’importance de la prise en charge des multiples FRCV de manière simultanée, et mettre en place des méthodes viables, concrètes pour prévenir les maladies, plutôt que d’en être réduit à les traiter.   En pratique Il faut faire comprendre au public la dimension du problème et lui donner envie d’y remédier ; cela semble possible car les moyens existent : style de vie, médicaments efficaces… Il faut que le praticien mette à profit la constatation d’élévations légères de la PA pour faire bénéficier le patient de ses conseils et d’une stratégie appropriée. Enfin, il reste à persuader les professionnels de la santé d’accepter le concept d’évaluation du risque cardiovasculaire global, de son évaluation, et d’en tirer les conséquences adaptées pour faire bénéficier les patients d’une prise en charge adéquate et précoce. D’après une conférence de presse des laboratoires Pfizer, sous la présidence du Professeur Massimo Volpe, Chef de Service de Cardiologie à Rome.