Hypertension non contrôlée - Comment la prendre en charge ?

Dans cet article nous aborderons quelques-uns des éléments à prendre en compte face à un patient dont l’hypertension n’est pas contrôlée, tout en rappelant préalablement que la notion d’hypertension insuffisamment contrôlée est différente de celle d’hypertension résistante, qui sera discutée plus loin. Le contrôle de l’hypertension doit être jugé insuffisant quand, au terme du délai d’obtention de la pleine efficacité d’une première monothérapie ou d’une bithérapie fixe faiblement dosée (en général 4 à 8 semaines), l’objectif tensionnel n’est pas atteint. Cet objectif tensionnel est variable car il dépend du risque cardiovasculaire global du patient pris en charge. Face à une HTA insuffisamment contrôlée, le praticien doit envisager plusieurs hypothèses : • il persiste des erreurs hygiéno-diététiques ; • il existe une hypertension iatrogène ; • le patient est non observant ; • le traitement n’est pas adapté au profil clinique du patient ; • il existe une hypertension dite blouse blanche ; • il existe une hypertension secondaire ; • il existe une hypertension résistante. Devant une hypertension non contrôlée, le praticien devra juger de la prise en charge la plus adaptée parmi celles permettant de déterminer la cause de la non-atteinte de l’objectif thérapeutique. Par souci d’économie et par pertinence, les démarches reposant sur un abord clinique seront favorisées.   La persistance d’erreurs hygiéno-diététiques Les mesures pharmacologiques ne peuvent être l’unique moyen de la prise en charge d’une hypertension artérielle. Cette prise en charge doit absolument reposer sur une adaptation assidue à des règles hygiéno-diététiques simples. Le praticien doit conseiller à son patient de : • diminuer ses apports sodés en dessous de 2,4 g/j de sel (équivalent à 6 g de chlorure de sodium) ; • diminuer ses apports d’alcool à moins de 30 ml d’équivalent-vin par jour, et moins de 15 ml chez la femme et l’homme maigre ; • avoir des apports quotidiens suffisants en potassium (plus de 90 mmol/j) ; • diminuer une éventuelle surcharge pondérale ; • pratiquer régulièrement une activité physique et sportive, par exemple la pratique de 30 à 45 min de marche soutenue 3 à 5 fois par semaine. Le bénéfice de ces mesures hygiéno-diététique a été affirmé par plusieurs essais d’intervention et est quantifié par diverses métaanalyses (tableau 1). L’une d’elles a notamment permis de montrer qu’1 kg de poids en moins, c’est 1 mmHg de pression artérielle en moins. Le non-respect de ces principes hygiéno-diététiques peut conduire à un contrôle difficile de l’hypertension artérielle. Inversement, leur bon respect peut parfois suffire à normaliser les chiffres tensionnels. L’abus de consommation sodée représente une cause fréquente de difficulté du contrôle des chiffres tensionnels.   L’existence d’une hypertension iatrogène Dès le dépistage d’une hypertension artérielle, il est utile de rechercher une cause iatrogène, dont la correction peut suffire à normaliser les chiffres tensionnels. Cette démarche doit être répétée lorsque la PA n’apparaît pas suffisamment contrôlée après 3 à 6 mois d’une prise en charge spécifique. L’interrogatoire recherchera particulièrement l’existence d’une consommation de produits à base de réglisse ou de glycyrrhizine (zan, pastis sans alcool…), la prise de vasoconstricteurs nasaux, de corticoïdes ou d’AINS et des substances présentées dans le tableau suivant. Les erreurs alimentaires devront être corrigées et les traitements susceptibles d’augmenter les chiffres tensionnels adaptés à la situation clinique et au statut tensionnel (tableau 2). La non-observance du traitement La non-observance du traitement est une, sinon la, cause principale du contrôle insuffisant des chiffres tensionnels. Cette inobservance peut résulter d’une attitude d’indifférence de la part du patient face à sa pathologie et il convient alors de lui expliquer de nouveau les enjeux de la prise en charge. Elle peut aussi résulter de l’existence d’effets indésirables de la thérapeutique que le patient évite alors de prendre. Parfois, dans le souci de ne pas déplaire à son médecin, le patient n’avoue pas son inobservance et il existe des techniques d’interrogatoire indirect permettant d’apprécier la possibilité d’une inobservance. Le questionnaire édité par le Comité de lutte contre l’hypertension artérielle en France est un type d’interrogatoire qui fait référence (tableau 3). Il est par ailleurs vraisemblable que la sincérité des réponses sera plus grande si les questions sont posées de façon « détendue » et quasi-informelle au patient. La non-adaptation du traitement au profil clinique du patient L’hypertension artérielle résulte de la mise en jeu de plusieurs systèmes presseurs qui sont activés de façon différente selon les individus. Il est illusoire d’envisager qu’une monothérapie permette d’obtenir un contrôle des chiffres tensionnels chez tous les individus. Ainsi, après l’essai d’une monothérapie qui n’apparaît pas parfaitement efficace, le praticien se trouve confronté à trois possibilités : • augmenter la posologie de la première molécule prescrite ; • changer de molécule ; • associer une seconde molécule à la première. L’augmentation de posologie est un choix fréquemment adopté dans les pays anglo-saxons où les praticiens débutent habituellement le traitement à posologie réduite afin de ne pas méconnaître les cas où une posologie faible pourrait être efficace. En France, les traitements antihypertenseurs sont le plus souvent débutés à posologie standard ou posologie moyenne recommandée. Il convient alors de savoir que la relation dose-efficacité va tendre le plus souvent vers un plateau lors de l’augmentation de la posologie standard, sauf cas précisés dans le Vidal. En revanche, la relation dose-effet indésirables a souvent un type curvilinéaire : plus la posologie est élevée, plus le risque d’effets indésirables s’accroît. Ainsi, l’augmentation de posologie au-delà de la posologie standard n’est pas garante d’une augmentation d’efficacité et expose à une majoration des effets indésirables. Changer de molécule revient à adopter un schéma thérapeutique dit de monothérapie séquentielle. Des travaux récents ont montré que l’essai d’une première molécule prise au hasard parmi plusieurs classes thérapeutiques différentes permet un contrôle des chiffres tensionnels chez 40 % des patients en moyenne. L’utilisation d’une monothérapie séquentielle permet, après essais de diverses molécules, d’obtenir un contrôle des chiffres tensionnels chez environ 80 % des patients. Ces études ont par ailleurs démontré que certaines molécules sont mieux adaptées que d’autres à l’hypertension artérielle d’un patient donné, ce qui est à l’origine de la stratégie ABCD, dite aussi des paniers thérapeutiques. L’application d’une démarche dite de monothérapie séquentielle est séduisante car elle permet d’obtenir un contrôle des chiffres tensionnels avec une monothérapie, mais elle exige du temps et ne peut être effectuée qu’avec une bonne coopération d’un patient ayant compris les enjeux de cette prise en charge. Associer une seconde molécule à la première est une démarche garante, lorsque l’on utilise une association fixe, d’obtenir un contrôle tensionnel dans 70 à 80 % des cas dès le deuxième choix thérapeutique, c’est-à-dire après l’essai d’une monothérapie exclusive. Les associations fixes ont été développées spécifiquement pour une efficacité antihypertensive accrue avec un moindre taux d’effets indésirables que lors de l’utilisation des deux composés de l’association pris séparément. Les associations fixes disponibles reposent sur le schéma ABCD mais il faut savoir, qu’alors qu’une association d’antagoniste calcique et de diurétique n’est en principe pas synergique, elle est parfois très efficace pour diminuer la pression artérielle systolique. Le non-contrôle d’une hypertension artérielle doit conduire à adopter préférentiellement un schéma thérapeutique inclus dans la stratégie ABCD et la seconde étape consistera alors le plus souvent, pour une meilleure efficacité, à adopter une association thérapeutique, le plus souvent fixe.   L’existence d’une hypertension blouse blanche Comme il est dit au chapitre consacré à ce sujet dans cette intégrale, une hypertension artérielle blouse blanche ne peut être affirmée que par des mesures de PA effectuées en dehors du cabinet du médecin, donc soit par l’automesure, soit par la MAPA. Elle doit être recherchée lorsqu’il existe une discordance entre le niveau de PA qui est élevé et le retentissement potentiel de cette hypertension qui est absent. L’hypertension blouse blanche serait constatée chez 15 à 20 % des hypertendus de stade I et II. Il est actuellement proposé de ne pas traiter pharmacologiquement un patient ayant une hypertension artérielle blouse blanche mais d’effectuer une surveillance des chiffres tensionnels en dehors du cabinet médical de façon annuelle.   L’existence d’une hypertension artérielle secondaire (tableau 4) L’existence d’une hypertension secondaire est l’étiologie à laquelle le praticien redoute d’être confronté devant un contrôle insuffisant des chiffres tensionnels car un bilan complémentaire parfois complexe peut devenir nécessaire. Cependant, si elle ne doit pas être méconnue, l’hypertension artérielle secondaire est relativement rare et il est estimé que moins de 1 % de la population des hypertendus a une hypertension secondaire ; ce taux est infiniment plus faible que celui de la non-observance des règles hygiéno-diététiques et thérapeutiques, qui est estimé à au moins 50 % des hypertendus, taux proportionnel au nombre de prises médicamenteuses journalière. Une hypertension secondaire devra être évoquée devant des éléments cliniques simples, conduire à un premier bilan complémentaire, lui aussi simple, avant d’envisager des examens plus complexes, plus coûteux et parfois invasifs et justifiant le recours à une consultation spécialisée. Une des principales causes d’hypertension secondaire est l’hypertension réno-vasculaire et, à cet égard, l’ANAES a proposé : • des algorithmes permettant de déterminer la probabilité d’une hypertension réno-vasculaire • et une synthèse des méthodes diagnostiques (encadré).   L’existence d’une hypertension résistante L’hypertension résistante est définie par le maintien d’une PA supérieure à l’objectif fixé, chez un patient respectant les mesures hygiéno-diététiques adaptées et prenant de façon certaine au moins trois agents pharmacologiques, à doses adaptées et appartenant à trois classes thérapeutiques différentes, dont un diurétique. Elle doit conduire à exclure une hypertension iatrogène et une hypertension secondaire. Avant d’affirmer le diagnostic d’hypertension résistante, il est préférable de disposer de mesures de PA en dehors du cabinet médical en ayant recours soit à l’automesure, soit à la mesure ambulatoire de la pression artérielle. Le diagnostic d’hypertension résistante est donc un diagnostic d’élimination. Face à cette situation, il est admis que la majoration du traitement n’améliorera pas l’efficacité antihypertensive au-delà de ce qui a déjà été obtenu mais que l’augmentation du traitement risque de majorer le taux d’événements indésirables. De ce fait, il n’apparaît pas pertinent de recourir chez ce type de patients à la prescription de plus de 3 à 4 classes thérapeutiques différentes. Ainsi, à défaut de pouvoir être adaptée sur l’efficacité, la thérapeutique de ces patients devra être évaluée en fonction de son coût, de ses effets indésirables, des interactions médicamenteuses possibles et des pathologies associées. Appréciation des méthodes de diagnostic d’une hypertension rénovasculaire (ANAES 2004). - Dosage de rénine plasmatique et test au captopril : test de nature fonctionnelle, occupant un positionnement restreint en complément des autres tests. L’efficacité diagnostique est médiocre en particulier la sensibilité, mise en défaut dès que l’hypertension est devenue volodépendante ou en cas d’insuffisance rénale. - Scintigraphie rénale : test de nature fonctionnelle, proposé en complément des autres examens pour préciser l’imputabilité éventuelle d’une sténose artérielle ou pour apporter une aide à la décision thérapeutique en essayant de prédire l’évolution après traitement. Les critères diagnostiques sont nombreux et rendent l’analyse et l’interprétation complexes. - Échographie Doppler : test caractérisé par une faible reproductibilité (opérateur et machine dépendant), un taux d’échecs important, une durée de réalisation longue et des avantages tels que l’absence d’effets secondaires et la possibilité de répétition sans préjudice pour le patient. Les critères diagnostiques sont nombreux. La performance diagnostique est variable suivant les études. Le test peut être utilisé en première intention ou deuxième intention, avant une décision de revascularisation avec la mesure de l’index de résistance qui a une valeur diagnostique de réponse au traitement. - Angioscanner hélicoïdal : test reproductible, largement accessible et dont l’efficacité diagnostique est très satisfaisante. Les scanners multibarrettes ont apporté des améliorations technologiques permettant l’étude de marqueurs morphologiques d’atteinte rénale précoce. Le test est limité par ses contre-indications liées à la néphrotoxicité et au caractère irradiant. Le test peut être utilisé en première intention. - Angiographie par résonance magnétique : test reproductible, bien toléré et ayant une performance diagnostique satisfaisante (moindre dans le cas de formes avec dysplasie fibromusculaire). Il est principalement contre-indiqué dans le cas d’implant métallique. Sa moindre disponibilité et l’existence de faux positifs en font un examen de deuxième intention ; le test est ainsi plus souvent utilisé après l’échographie-Doppler ou l’angioscanner. Conclusions : fondée sur la comparaison à l’artériographie utilisée comme examen de référence, les résultats de comparaisons de la performance diagnostique des différents tests donnent l’avantage aux tests morphologiques, l’angioscanner et l’angiographie.