IC avancée : définition et traitement

La définition de l’insuffisance cardiaque avancée rédigée par un groupe de travail de l’ESC en 2007 peut être résumée en 6 critères majeurs (tableau). Évolution de l’insuffisance cardiaque (IC). Traitement médical Le traitement médical optimal comporte les diurétiques qui sont absolument indispensables à ce stade de la maladie pour contrôler la volémie. De fortes posologies sont souvent nécessaires, de même que des associations diurétiques de l’anse et thiazidiques. Chez les patients les plus graves, les bloqueurs neuro-hormonaux sont souvent administrés à plus faibles doses en raison d’hypotension artérielle et d’insuffisance rénale. Le bénéfice des bêtabloquants est pourtant au moins identique chez les insuffisants cardiaques sévères mais ils sont souvent plus difficiles à introduire et nécessitent une surveillance rapprochée car plus à même d’engendrer une décompensation. En dehors de l’insuffisance rénale sévère, l’aldactone doit être préférée aux antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II dans le cadre de la trithérapie neuro-hormonale car elle permet de corriger une éventuelle hypokaliémie induite par les fortes posologies diurétiques et a moins d’effets sur la tension artérielle. Il faut par ailleurs éviter tous les autres hypotenseurs qui pourraient gêner les bloqueurs neuro-hormonaux. Enfin, la digoxine a sa place dans l’insuffisance cardiaque avancée, bien sûr en cas de fibrillation auriculaire mais aussi en rythme sinusal car, même si elle ne diminue pas la mortalité, elle permet de réduire la fréquence des décompensations. De nouveaux médicaments ont été testés avec des résultats plutôt décevants (milrinone, nésiritide, lévosimendan…). Les aquarétiques pourraient avoir une place intéressante dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avancée car ils évitent les hyponatrémies et aident à contrôler la volémie, mais cela reste à démontrer.   Traitement interventionnel   La resynchronisation cardiaque fait partie du traitement optimal lorsqu’elle est indiquée (FEVG < 40 % ; QRS élargis) car elle diminue la morbi-mortalité, avec néanmoins un quart de patients non répondeurs selon les critères actuels. Le défibrillateur fait également partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque avancée. Il faut savoir s’en passer lorsque l’espérance de vie est limitée ou le désactiver lorsque l’on envisage des soins palliatifs.   Autres voies thérapeutiques La prise en charge en réseau spécialisé (éducation diététique et thérapeutique) permet de réduire le nombre et la durée des hospitalisations pour décompensation. L’ultrafiltration peut être discutée en cas de résistance aux traitements diurétiques. La greffe cardiaque est une thérapeutique éprouvée dont on connaît les résultats exceptionnels mais la pénurie de greffons limite cette option thérapeutique aux patients les plus jeunes. Dans ce contexte, la nouvelle génération d’assistance circulatoire mécanique (pompe non pulsatile univentriculaire gauche) connaît un développement prometteur.   En pratique Malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces 15 dernières années, la plupart des patients insuffisants cardiaques évoluent vers un stade avancé de la maladie, caractérisé par une qualité de vie très altérée et une espérance de vie limitée. Il convient dorénavant d’explorer de nouvelles voies thérapeutiques en alternative à la greffe cardiaque.