AHA - Imagerie en coupes

Les scanners de dernière génération Les progrès technologiques récents des scanners de dernière génération, annoncés au congrès du RSNA 2008 (Radiology Society of North America), l’équivalent de notre AHA pour radiologues, sont impressionnants. Cette moisson de l’AHA est particulièrement fructueuse de nouveautés, avec l’équipement des différents groupes dès la fin de l’année dernière avec ces machines. Les premières évaluations, souvent à petite échelle, ont été présentées à l’AHA 2009. Évaluation des nouveautés technologiques Ces scanners multicoupes présentent des nouveautés technologiques différentes en fonction des vendeurs. Les orientations technologiques distinctes choisies par les vendeurs permettent d’obtenir une très belle image, mais avec une grande variété de techniques, offrant avantages et inconvénients. Par exemple, la couverture anatomique est privilégiée par Toshiba avec un scanner 320 coupes permettant une acquisition ultrarapide du massif cardiaque en 1 RR (cycle cardiaque), c’est-à-dire en un battement cardiaque. Les images montrées par les différentes équipes, notamment japonaises, sont impressionnantes, mais semblent peu refléter la réalité de notre quotidien en termes d’indication de coroscanner. En effet, la prévalence de la maladie dans les études présentées reste faible. Les images (figure 1) sont néanmoins sans artefact de cinétique cardiaque, pour des fréquences cardiaques aux alentours de 75/min. Figure 1. Image en VRT du massif cardiaque obtenue avec le système Toshiba 320 coupes. Excellente qualité d’image avec parfaite visualisation des pontages aorto-coronaires. En revanche, la résolution temporelle est privilégiée par Siemens. Cette dernière est fondamentale pour une bonne acquisition des images, en particulier lorsque la fréquence cardiaque est rapide (> 70/min). C’est l’argument principal des différentes équipes utilisant ce scanner bi-tube avec 128 coupes. Une communication rapporte même la faisabilité du coroscanner chez des patients en AC/FA rapide. L’utilisation des bêtabloquants n’est plus nécessaire chez les patients en rythme sinusal, ce qui facilite la réalisation des coroscanners par les radiologues, moins habitués à l’utilisation de telles drogues comparativement aux cardiologues. Enfin, General Electric (GE) diminue considérablement l’exposition des patients (irradiation) avec la reconstruction ASIR (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) et en proposant une technique d’acquisition des données de manière prospective lors de la synchronisation au rythme cardiaque. La reconstruction des images se fait donc à un moment donné du cycle cardiaque, habituellement en diastole lorsque la perfusion coronaire est optimale et surtout lorsque le mouvement des coronaires est le moins important (65 % du cycle cardiaque RR). La réalisation d’un coroscanner passe donc d’une irradiation importante de 10-15mSv en 2008 à moins de 2 mSv actuellement. Par comparaison, c’est donc moins que l’exposition secondaire à une coronarographie diagnostique, pour une durée d’examen pour le patient de quelques minutes seulement, avec une injection de 80 cm3 de produit de contraste iodé. Nous voyons ici se profiler les possibilités, sur une population sélectionnée, de réaliser un examen non invasif, pour une irradiation négligeable, et surtout, la possibilité avec le coroscanner de s’affranchir du risque de morbi-mortalité de la coronarographie invasive. Ce risque, même s’il reste exceptionnel, est à considérer en raison de l’excellente fiabilité diagnostique annoncée de ces scanners, qui sont maintenant très peu irradiants. L’évolution technologique est telle que la querelle systématique opposant la réalisation d’un examen anatomique (le scanner) à celle d’un examen fonctionnel (test d’effort) n’a plus lieu d’être. En effet, la largeur des détecteurs des scanners est telle qu’elle permet la réalisation d’une épreuve de perfusion de premier passage, comme en IRM, avec induction préalable d’un stress pharmacologique à l’adénosine par exemple. L’adénosine (puissant vasodilatateur) est administrée en perfusion sur 3 minutes avant la réalisation du scanner. De nombreuses communications ont abordé l’utilisation de cette technique, avec une excellente comparabilité par rapport à la technique de référence, la scintigraphie myocardique de perfusion (figures 2 et 3). Le scanner permettra-t-il de s’affranchir de la scintigraphie myocardique ? Rien n’est certain. Cependant, le scanner offre la possibilité de visualiser les coronaires (information anatomique), ce qui n’est pas réalisable en scintigraphie en raison de la mauvaise résolution spatiale des techniques de médecine nucléaire. Figure 2. Comparaison du scanner de perfusion et de la scintigraphie de perfusion myocardique. Le scanner permet d’obtenir l’imagerie anatomique supplémentaire des coronaires. Figure 3. Comparaison du scanner de perfusion lors d’un stress induit à l’adénosine avec l’IRM cardiaque de stress chez le même patient. La ligne du haut correspond au scanner et celle du bas à l’IRM. De nouvelles machines hybrides Pour pallier la faible résolution spatiale des techniques de médecine nucléaire, des machines hybrides tomographie par émission de positron (TEP) et scanner multicoupes (TEP-Scan) ont vu le jour. Elles permettent la réalisation d’un examen fonctionnel (FDG-18F TEP) en associant l’excellente résolution spatiale du scanner. Le FDG est capté par les cellules myocardiques en activité (viabilité) mais également par les macrophages. Cette technique a été utilisée pour mettre en évidence des plaques athéromateuses dites vulnérables, c’est-à-dire ayant une activité inflammatoire importante. Aucune étude n’a été présentée sur les coronaires avec le TEP-scan, probablement en raison des difficultés techniques liées à l’utilisation du FDG pour une application coronaire (fixation importante sur le myocarde). En revanche, des travaux intéressants sur les plaques carotides mettent en évidence une activité intense en TEP (traduisant le statut inflammatoire de la plaque) avec, au scanner, une absence de sténose carotidienne importante. Ils soulignent l’intérêt d’une telle technique lors de la survenue d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) sur plaques carotides non significatives du côté ipsilatéral de l’AVC. Cette même technique a été utilisée par une équipe de Munich, qui a étudié l’activité péricardique en TEP et corrélé les résultats à la présence ou non de sténoses coronaires au scanner, chez des patients diabétiques. Ce travail montre que la graisse abdominale périhépatique et viscérale est corrélée à la présence de sténose coronaire. La prévalence des plaques d’athérome coronaire chez le diabétique est augmentée en cas de graisse péricardique abondante. Les cytokines pro-inflammatoires relarguées par les adipocytes péricardiques semblent contribuer directement à l’inflammation des coronaires. Enfin, une étude de cohorte ayant inclus 4 244 patients asymptomatiques a mis en évidence l’intérêt du scanner dans l’évaluation initiale des patients, en termes de mortalité. La figure 4 montre les courbes de survie de la population ayant bénéficié du scanner initial, comparativement à la population appariée relevant d’un traitement médical standard. La connaissance initiale du degré d’infiltration athéromateuse semble influer positivement sur la prise en charge des patients et contribue à améliorer leur survie. Figure 4. Courbes de Kaplan Meyer évaluant le taux de survie sans événements à plus de 80 mois, chez les patients ayant effectué un scanner préalablement au traitement médical (ligne bleue) comparativement à la population ayant bénéficié d’une stratégie de prise en charge classique (ligne rouge). Imagerie coronaire en IRM En IRM, les progrès récents concernent également l’imagerie des coronaires. En effet, l’utilisation de machines à haut champ magnétique (3-T) permet d’obtenir un meilleur contraste dans l’image. Surtout, l’utilisation d’antennes 32-canaux permet un gain de temps d’acquisition et de contraste dans l’image. Une équipe a rapporté ses résultats comparativement à une acquisition en scanner 64-coupes et à la coronarographie. La sensibilité de l’IRM, sa spécificité, ses valeurs prédictives positive et négative étaient respectivement de 92 %, 95 %, 73 % et 99 % pour la détection de sténoses significatives. Une nouvelle séquence pour réaliser l’imagerie des coronaires a été discutée. Elle permet de mettre en évidence les lésions coronaires coupables, en identifiant les zones de rehaussement tardif dans la paroi des coronaires (figure 5). Cette technique pourrait à terme permettre la détection des plaques vulnérables. Figure 5. Images d’une coronaire droite en IRM (1,5-T) : à gauche image en hypersignal (rehaussement) correspondant à la plaque coronaire dite « coupable », responsable du syndrome coronaire aigu, à droite, image de la coronarographie correspondante. Au centre angio-IRM de la coronaire droite. L’IRM cardiaque reste la modalité d’imagerie la plus utilisée en postinfarctus pour l’évaluation de nouvelles stratégies de reperfusion coronaire. L’association des séquences en T2 STIR puis de rehaussement tardif (viabilité) est intéressante pour déterminer la zone infarcie et la zone « grise » dite à risque. Ainsi, les auteurs de nombreux travaux montrent l’intérêt pronostique de la détermination d’un score ou index de myocarde sauvé (myocardial salvage index) correspondant à la zone à risque - la taille de l’infarctus/la zone à risque. En pratique Cette année, l’AHA 2009 aura été l’année du scanner en raison d’importants développements technologiques des machines. L’imagerie des coronaires en scanner devient de moins en moins irradiante et permet la réalisation de tests fonctionnels associés au test anatomique. La coronarographie diagnostique n’est presque plus justifiée chez certains patients sélectionnés, et la scintigraphie myocardique est remise en question. L’IRM cardiaque reste l’outil indispensable pour l’évaluation initiale des cardiopathies. Des avancées impressionnantes ont été également réalisées concernant l’imagerie des coronaires à 3-Tesla. L’IRM cardiaque est la seule modalité d’imagerie capable de fournir avec précision et reproductibilité la taille de l’infarctus en post-IDM.