Imagerie : le concept d'organe cible

Échographie : visualiser l’ischémie En échographie tout d’abord, les produits de contraste permettant une étude de la perfusion myocardique refont surface. On se souvient que les premières tentatives avaient été « retoquées » par la FDA, ayant été à l’origine de plusieurs décès. Certains agents constitués de micro-bulles peuvent, en effet, rester prisonniers d’un phénomène ischémique et, ce faisant, l’aggraver. Les nouveaux produits ne semblent pas présenter cet inconvénient. Visualiser directement l’ischémie constituerait une avancée majeure en échographie de stress. La dysfonction régionale est, en effet, un phénomène retardé par rapport à l’anomalie de perfusion elle-même : le myocarde possède une capacité d’autorégulation telle qu’il faut une amputation d’environ 70 % de la perfusion pour qu’apparaisse une anomalie de la cinétique régionale. Cette réalité « physiopathologique » explique que la valeur libératoire d’un écho de stress reste sub-optimale, l’examen pouvant méconnaître certaines ischémies non-accompagnées d’une dysfonction régionale détectable.   Progrès en IRM L’IRM de stress progresse également en termes de rapidité de séquences, mais sa diffusion demeure limitée, au moins sur le territoire nord-américain. L’examen, séduisant dans son principe, ne permet pas d’utiliser l’effort comme test de provocation ; seule une stimulation pharmacologique est envisageable dans l’aimant, encore pose-t-elle le problème de sa surveillance en cas d’ischémie grave. Les protocoles d’acquisition ne sont pas standardisés à l’heure actuelle, chaque constructeur proposant sa solution, qui est ensuite modifiée et adaptée par chaque centre. Quant à l’interprétation des images, elle requiert une véritable expertise, l’hyposignal réputé ischémique étant par nature très fugace, et le rehaussement tardif compatible avec une cicatrice d’infarctus, la présence de viabilité, une atteinte myocardique fibreuse, où une myocardite, entre autres.   Du côté du scanner, les avancées sont de deux ordres Les nouveaux appareils offrent une réduction très significative de l’irradiation, qui approche les 1 à 2 mSv, contre plus de 10 mSv précédemment. À ce sujet, peut-être n’est-il pas inutile de rappeler que les risques liés à l’irradiation générée par les différents appareils d’imagerie ne sont pas des risques constatés, mais des risque calculés, en faisant l’hypothèse dite « linéaire sans seuil ». Explication : « linéaire » fait référence à une droite tirée entre deux points : Hiroshima et Tchernobyl, événements pour lesquels on connaît l’exposition et la morbi-mortalité. En prolongeant la droite vers les très faibles expositions – celles utilisées en médecine –, on en déduit une morbi-mortalité théorique. On dit « sans seuil » car le calcul considère qu’il n’y a pas d’exposition en dessous de laquelle il n’y aurait pas d’effet délétère. Chacune de ces deux hypothèses est évidemment contestable, ce d’autant qu’on applique le même calcul aux radiations générées par une explosion thermonucléaire et à celles utilisées par les appareils médicaux, dont la nature est bien entendu très différente. L’autre progrès intéressant concernant le scanner est la poursuite de travaux sur l’étude de la perfusion myocardique, le myocarde rendu ischémique par un stimulus approprié devenant hypodense par rapport au myocarde sain. La encore, l’idée est séduisante car on pourrait imaginer d’avoir à la fois l’anatomie coronaire et l’information fonctionnelle en un seul et même examen. Il faut bien admettre que les résultats présentés, depuis maintenant quelques années, sont encore très « work in progress ».   Innovations en scintigraphie L’univers de la scintigraphie n’est pas en reste, avec des innovations radicales dans deux domaines principaux : l’amélioration des détecteurs, permettant de réduire drastiquement la durée des examens, et l’apparition prochaine de traceurs adaptés à la technologie « PET ». Comment peut-on réduire si fortement les temps d’acquisition en scintigraphie ? De trois manières, non-exclusives entre elles : • les nouvelles techniques de collimation permettent de ne recueillir que les photons émis par le cœur – ce qui n’était pas le cas précédemment ; • les matériaux utilisés pour la détection elle-même évoluent : on fait appel aux semi-conducteurs, dont les capacités sont 100 fois supérieures à celles des cristaux d’iodure de sodium ; • enfin, l’électronique de traitement du signal peut permettre à elle-seule de réduire les temps d’acquisition par un facteur 4. Toutes ces améliorations autorisent aussi une forte réduction des doses de traceur utilisées. Là encore, il est utile de rappeler certaines notions de base : l’essentiel des effets radiobiologiques d’une exposition dépend du débit de dose, c’est-à-dire de l’exposition rapportée à l’unité de temps. Par exemple, 10 mSv en 10 secondes représente le même débit de dose qu’1 mSV en une seconde. Lors d’un « thallium d’effort », le débit de dose est à peu près égal au 1/600 000e du débit de dose généré par un scanner coronaire. Enfin, il est essentiel de faire référence au concept d’organe cible : lors d’un scanner, les organes exposés sont ceux se trouvant dans le faisceau de rayons X : les seins chez la femme, les poumons, le médiastin, etc. ; lors d’un « thallium d’effort », les organes cibles sont le cœur et les reins. À notre connaissance et avec 30 ans de recul, aucun cancer du cœur ou des reins qui serait potentiellement radio-induit n’a été rapporté à ce jour. Ainsi, si la préoccupation de réduire au maximum l’exposition générée par les examens médicaux apparaît légitime, il convient sans doute d’en nuancer les risques réels. Les américains disposent à l’heure actuelle d’un traceur de perfusion myocardique utilisable en « PET », le rubidium 82. Indépendamment de son cout – prohibitif pour les systèmes européens –, ce traceur présente plusieurs inconvénients significatifs : sa demi-vie très courte interdit l’utilisation de l’épreuve d’effort comme test de provocation, et son parcours dans la matière – plutôt long – donne des images de qualité comparable à celle que nous obtenons avec les gamma caméras classiques. Un autre traceur est actuellement en phase II et pourrait bien constituer une petite révolution dans le domaine de l’exploration des cardiopathies ischémiques. En effet, ce traceur est utilisable après une épreuve d’effort, et donne des images de très haute qualité, au terme d’une acquisition de quelques minutes, avec une exposition très faible. Bien entendu, la technologie « PET » permet aussi une appréciation du débit coronaire en valeur absolue, et peut être couplée à un scanner.