Scintigraphie à la I-MIBG (Adreview) dans l’insuffisance cardiaque - Etude ADMIRE-HF

La scintigraphie cardiaque à la I-123 MIBG ou imagerie adrénergique du ventricule gauche dans l’insuffisance cardiaque (IC) Il existe une nouvelle AMM du radiopharmaceutique : Adreview (I-123-MIBG) depuis janvier 2010. AdreviewTM est un médicament radiopharmaceutique indiqué pour l’appréciation de l’innervation sympathique du myocarde en tant qu’indicateur pronostique du risque de progression de l’insuffisance cardiaque symptomatique, des événements arythmiques potentiellement mortels, ou du décès d’origine cardiaque chez les patients insuffisants cardiaques en classe II ou III de la classification NYHA et en dysfonctionnement ventriculaire gauche. Plusieurs études monocentiques européennes et japonaises ont montré l’utilité de la scintigraphie cardiaque à la I-123-MIBG dans l’IC comme facteur pronostique péjoratif si la fonction adrénergique était basse. La fonction adrénergique est mesurée par le rapport cardio-médiastinal C/M 4 heures après l’injection du traceur dans un service de médecine nucléaire (figures 1, 2 et 3). En 2008 une étude rétrospective européenne sur plus de 250 patients avait conclu à la grande valeur prédictive négative de la scintigraphie cardiaque à la MIBG chez des patients ayant une cardiomyopathie ischémique ou dilatée. Il était donc indispensable d’effectuer une étude prospective internationale sur ce sujet. L’étude ADMIRE-HF était née… Figure 1. Analyse de la scintigraphie planaire Adreview avec position des régions d’intérêt sur le cœur et le médiastin. Mesure du rapport de la radioactivité cardio-médiastinale. Figure 2. Exemple de 4 sujets ayant eu une scintigraphie cardiaque à la MIBG. Sujet sain avec un rapport cardio-médiastinal normal à 2,4. Sujets en IC ayant des rapports significativement diminués de 1,83 à 0,96. Plus le rapport CM est bas, moins bon est le pronostic. Figure 3. Cas clinique : patient en IC, cardiomyopathie ischémique, NHYA II, BNP 356 pg/ml, FEVG 32 % (écho Simpson). Imagerie adrénergique par Adreview (panel du haut) et imagerie de perfusion (panel du bas). Hypofixation adrénergique antéro-apicale et inférieure. Hypofixation inféro-apicale (zone de l’infarctus). Mismatch innervation-perfusion sur la représentation en « oeil de bœuf ». Rapport cardio-médiastinal à 1,34 classant le patient à risque intermédiaire. TV 8 mois après la scintigraphie cardiaque. L’étude ADMIRE-HF (Jacobson AF et al) Le message clinique fondamental de l’étude prospective multicentrique ayant inclus 961 patients en IC avec une FEVG < 35 % en Europe et aux USA est la forte valeur prédictive négative de la scintigraphie cardiaque à la MIBG proche des 98 % pour la survenue des évènements cardiaques majeurs type : mort cardiaque et troubles du rythme ventriculaires. Sur la figure 4, la scintigraphie cardiaque à la MIBG (Adreview) montre que les patients en IC avec un rapport CM < 1,6 ont plus d’évènements rythmiques ventriculaires que les patients ayant un rapport CM > 1,6. Figure 4. La scintigraphie cardiaque à la MIBG (Adreview) montre que les patients en IC avec un rapport CM < 1,6 ont plus d’évènements rythmiques ventriculaires que les patients ayant un rapport CM > 1,6. Il est même possible d’identifier 3 groupes de patients à risque : les faibles risques avec un rapport CM > 1,6 ; les risques intermédiaires avec un rapport CM entre 1,3 et 1,6 et les hauts risques < 1,3. Sur la figure 5, l’association d’une FEVG basse < 30 %, d’un BNP élevé > 140 ng/l (critères d’inclusion des patients en IC dans l’étude) et d’une fixation adrénergique > 1,6 (H/M) montre clairement l’absence de mort cardiaque. Figure 5. Chez des patients en IC, 1CM > 1,6 est corrélé à l’absence de mortalité cardiaque. En dehors des facteurs pronostiques classiques de l’IC (NYHA, VO2, BNP et FEVG) la scintigraphie cardiaque à la MIBG apparaît être un examen complémentaire et non supplémentaire à l’identification des patients en IC à haut risque rythmique et de mort subite. C’est pourquoi, un PHRC national a débuté fin 2010 managé par Paris-Bichat dans 15 centres français en « partenariat scientifique » entre les cardiologues rythmologues et les médecins nucléaires. La question posée est la suivante : la scintigraphie cardiaque à la MIBG effectuée avant implantation de défibrillateur est-elle prédictive d’évènements rythmiques chez 300 patients en IC ? La réponse sera donnée l’année prochaine.