Indications actuelles de l'exploration électro-physiologique

    Technique L’enregistrement du potentiel Hisien a été décrit pour la première fois en 1957 par P. Puech. Le développement de la technique de l’exploration électrophysiologique a été majeur dans les années 1970-80 avec la description de la technique par voie fémorale et l’évolution des techniques de cathétérisme invasives endocavitaires. Un schéma d’exploration méthodique et rigoureux doit être appliqué avec une orientation préférentielle selon l’anomalie recherchée. L’EEP ne vient qu’en complément d’une analyse sérieuse du dossier, et plus particulièrement de la clinique et de l’ECG 12 dérivations. La technique de l’EEP est assez codifiée. Il existe des recommandations précises de la Société française de cardiologie pour l’habilitation des centres et la pratique de cet examen. Elle se fait dans une salle de cathétérisme équipée d’une baie d’exploration électrophysiologique, d’une table de radiologie et d’une scopie. Il est par ailleurs indispensable de disposer d’un matériel de réanimation et d’un défibrillateur externe. Les conditions d’asepsie doivent être strictes. Une anesthésie locale à la xylocaïne est réalisée au niveau du pli de l’aine droite ou gauche. La ponction veineuse fémorale permettra la mise en place d’un, deux ou trois désilets. On utilisera des sondes diagnostiques bipolaires que l’on placera à trois niveaux différents : oreillette droite, jonction A-V (faisceau de His), ventricule droit et, si nécessaire, dans le sinus coronaire, qui permettront le recueil des différents électrogrammes endocavitaires ainsi qu’une stimulation.   Indications Le recueil des potentiels et la stimulation aux différents sites permettent une étude complète des troubles conductifs et des tachycardies. Niveau atrial • Le recueil des potentiels atriaux permet de différencier certaines tachycardies (dissociation A-V dans la plupart des TV, bitachycardies, tachycardies à conduction 1 pour 1), de cartographier le circuit d’un flutter ou trouver l’origine d’une tachycardie atriale. La conduction rétrograde ventriculo-atriale permet de localiser un faisceau accessoire sur l’anneau auriculo-ventriculaire. • La stimulation à ce niveau étudie la fonction sinusale, qui est une cause fréquente de malaise ou de syncope. Différentes méthodes sont disponibles mais c’est la méthode de Mandel, ou temps de récupération sinusale (TRS), qui est actuellement la plus utilisée. Après interruption de la stimulation atriale ayant duré au moins 30 secondes à fréquence fixe, on mesure le délai entre la dernière onde A stimulée et la première onde A spontanée. La manœuvre est répétée à trois fréquences différentes. Le TRS corrigé (TRSC) est obtenu en y soustrayant la valeur du cycle sinusal, et permet de standardiser la mesure. Une valeur supérieure à 525-550 ms est pathologique, avec une sensibilité entre 40 et 80 % et une spécificité dépassant 9 %. • La stimulation atriale est une étape indispensable dans l’étude des tachycardies, avec le déclenchement de certaines tachycardies, la mise en évidence d’une dualité de conduction nodale dans une réentrée intra-nodale, ou l’étude d’une voie accessoire. • La stimulation atriale permet en outre l’étude de la PRA : période réfractaire auriculaire (normale entre 200 et 250 ms) et de la vulnérabilité auriculaire. Recueil du potentiel Hisien C’est le signal essentiel dans la quasi-totalité des EEP (figure).  • En rythme sinusal, les normales des intervalles sont : • AH (entre 50 et 120 ms), • H (< 25 ms), • HV (entre 35 et 55 ms). • L’exploration du NAV : - AH, PWA = point de Wenchebach antérograde (normal si > 130/min), - PRENAV = période réfractaire effective du NAV (normale = 298 ± 50 ms), - et rechercher un saut de conduction lors de la stimulation atriale. PWR = point de Wenckebach rétrograde et étude de la conduction rétrograde. • Étude du potentiel Hisien en tachycardie (réentrée intranodale, réentrée de branche à branche). Recueil du potentiel hisien et mesure du HV. Au niveau ventriculaire • Le recueil des potentiels permet l’étude des séquences atrio-ventriculaires lors des tachycardies, la cartographie des TV, des ESV. • La stimulation ventriculaire renseigne sur les voies accessoires à conduction rétrograde ou non, mais apporte surtout des éléments diagnostiques, pronostiques ou d’évaluation thérapeutique lors de troubles du rythme ventriculaire. • La stimulation ventriculaire programmée (SVP) se réalise en deux sites distincts du ventricule droit, à deux fréquences différentes. La base est le déclenchement par extra-stimulus (i) d’un trouble du rythme ventriculaire soutenu. L’EEP permet en outre • L’évaluation de l’hypersensibilité sinocarotidienne par le massage sinocarotidien droit et gauche : la réponse est pathologique si la FC < 30 bpm, ou si la pause > 3 s. • L’injection de drogues : - isuprel pour déclencher tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire ; - ajmaline (1 mg/kg/min) ou flécaïne, antiarythmiques de classe I, quand le HV est entre 55 et 70 ms et en l’absence de cardiopathie, pour l’évaluation des troubles de conduction ou la mise en évidence d’un syndrome de Brugada. L’EEP n’a pas d’indication en première intention si l’ECG est normal. L’EEP pathologique • Les dysfonctions sinusales seront plus volontiers mises en évidence par le Holter ECG ou tout autre enregistrement ECG de longue durée. Parfois l’EEP met en évidence un allongement du TRSC mais la rentabilité est plutôt faible. • L’EEP est plus contributive dans les troubles conductifs A-V puisqu’elle peut mettre en évidence un bloc nodal (allongement du AH >120 ms et PWA < 110/min), un bloc intrahisien (H > 40 ms ou dédoublement de H avec H1 H2) ou un bloc infrahisien (HV > 70 ms). Après injection d’ajmaline (en 2 à 4 min) le HV est pathologique si > 100 ms ou s’il existe un doublement de l’intervalle HV. La pratique d’une SVP dépend de la cardiopathie sous-jacente et de sa sévérité. Dans le cadre d’une cardiopathie ischémique avec FEVG < 30 %, la SVP n’a plus de place et l’implantation d’un défibrillateur en prévention primaire est indiquée en première intention selon les dernières recommandations de la SFC. • La SVP permet la stratification du risque de mort subite et sera pratiquée en fonction de la cardiopathie sous-jacente : - sur une cardiopathie ischémique avec FEVG ≤ 30 %, il est recommandé d’implanter un défibrillateur en prévention primaire à 1 mois d’un IDM et à 3 mois d’une revascularisation (indication de classe I, niveau de preuve B). Si la FEVG est entre 31 et 35 %, il est recommandé de réaliser une SVP pour discuter l’implantation. Si une TV ou une FV est inductible, il s’agira d’une indication de classe IIa, niveau de preuve B. Le patient peut néanmoins être implanté en l’absence de TV inductible, mais il sera alors dans une indication de classe IIb, niveau de preuve C. Au-dessus de 35 %, la SVP ne sera réalisée qu’en cas de syncope inexpliquée ou de discussion d’ablation par radiofréquence ; - sur une cardiomyopathie dilatée primitive, la SVP a une mauvaise valeur prédictive positive. Si le patient a une FEVG < 30 % et est en stade II/III de la NYHA, il est recommandé de l’implanter d’un défibrillateur (classe IIa, niveau de preuve B). Si la FEVG est entre 31 et 35 %, l’implantation passe en classe IIB, niveau de preuve C ; - sur une CMH, la SVP n’a pas sa place. L’EEP permet le diagnostic et de confirmer le mécanisme d’une tachycardie avant son ablation. Les indications restantes de l’EEP Chez les patients asymptomatiques : certaines maladies neuro-musculaires comme la maladie de Steinert, étant donné leur association significative à des troubles conductifs intracardiaques. La mise en évidence d’un bloc de branche alternant ou d’un bloc trifasciculaire peut justifier une EEP. En revanche, une dysfonction sinusale asymptomatique mise en évidence sur le Holter ne nécessite pas d’examen supplémentaire devant la faible probabilité de stimulation cardiaque définitive. Chez les patients symptomatiques suivants : - les syncopes inexpliquées avec trouble de conduction à l’ECG ; - les syncopes inexpliquées sans anomalie à l’ECG et après bilan étiologique cardiovasculaire et neurologique normal (négativité du tilt test, du Doppler TSA, du scanner cérébral, du Holter ECG) ; - lors d’une sarcoïdose, une EEP sera pratiquée dans un contexte de syncope, étant donné la fréquence des troubles conductifs; - l’exploration d’une tachycardie documentée pour en affiner le diagnostic et le mécanisme en vue d’une ablation par radiofréquence ; - la SVP garde une indication pour les CMD ischémique et dilatée quand la FEVG est > 31 % ; - mort subite ressuscitée : DVDA, syndrome de Brugada. Incidents Ils sont considérés comme très rares dans la littérature. Mortalité : 0,1 %. Hématome veineux, ponction artérielle (hématome, dissection, thrombose, rupture, fistules artérioveineuses), accident embolique (héparinisation), trouble du rythme (FV), BAV par traumatisme de la branche droite sur BBG préexistant, malaise vagal, perforation myocardique, dissociation électromécanique (ajmaline), angor (isuprel, stimulation A ou V).   En pratique   L’indication d’une EEP dépend principalement du contexte clinique et des données de l’ECG. Actuellement, les syncopes et la recherche de troubles conductifs A-V représentent la majorité des EEP. La présence d’une cardiopathie ainsi que sa gravité auront une grande importance dans la décision thérapeutique. La place de la SVP dans la cardiopathie ischémique a beaucoup diminué depuis les dernières recommandations d’implantation des défibrillateurs. Lorsque l’exploration ne retrouve pas d’anomalie, le contexte clinique prend toute son importance. En effet, des cas de faux négatifs existent, comme l’ont démontré les mémoires de certains stimulateurs cardiaques ou de Holters implantables.