AHA - Insuffisance cardiaque

HEAAL : quelle dose d’ARA II est-elle plus efficace ? Les études CHARM et Val-HeFT ont utilisé de doses fortes de candesartan et de valsartan. Après les résultats décevants de l’étude ELITE 2, qui n’avait pas montré de supériorité du losartan 50 mg comparativement au captopril 150 mg chez des patients insuffisants cardiaques par dysfonction systolique, l’étude HEAAL avait pour objectif de comparer l’efficacité de deux doses de losartan, 50 mg versus 150 mg. Des patients intolérants aux IEC Pour cela, 3 846 patients IC intolérants aux IEC en stade NYHA II et III et ayant une FEVG < 40 % ont été randomisés pour recevoir 50 ou 150 mg de losartan, en plus du traitement conventionnel, avec une randomisation stratifiée en fonction de l’administration ou non de bêtabloquants. Le critère d’efficacité primaire était la survenue d’un décès ou d’une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les critères secondaires d’évaluation étaient la survenue d’un décès ou d’une hospitalisation pour une raison cardiovasculaire, la mortalité seule, les hospitalisations pour IC et les hospitalisations d’origine cardiovasculaire. L’âge moyen des patients était de 66 ans et 70 % étaient des hommes ; la FEVG moyenne était de 33 % ; 70 % environ étaient en classe NYHA II ; 72 % des patients recevaient un bêtabloquant, 77 % un diurétique et 38 % un antialdostérone. Enfin, 77 % des patients recevaient déjà un ARA II avant la randomisation. On rappelle que du fait d’un nombre d’événements inférieur au nombre attendu (12 % par an versus 18 %), il a été nécessaire d’augmenter le nombre d’inclusions en cours d’étude. La dose cible dans les deux groupes a été atteinte chez environ 95 % des patients, et la dose moyenne administrée était de 127 mg dans le groupe 150 mg et de 46 mg dans le groupe 50 mg. L’efficacité de la forte dose Après un suivi moyen de 4,6 ans, le critère décès ou hospitalisation pour IC a été observé chez 828 patients dans le groupe 150 mg contre 889 dans le groupe 50 mg, soit une réduction globale de 46 % à 43 %, avec un effet constant au cours du temps. Cela revient à éviter un événement primaire en traitant 31 patients à la dose de 150 mg pendant 4 ans. Les critères secondaires d’évaluation sont indiqués dans le tableau. La baisse de la mortalité de 6 % n’était pas significative. Concernant les effets secondaires, il a été observé un peu plus d’hyperkaliémie (195 versus 131), d’altération de la fonction rénale (454 versus 317) et de d’hypotension artérielle (203 versus 145) dans le groupe 150 mg, mais globalement il n’y a pas eu davantage d’arrêts de traitement dans ce dernier groupe. Quels sont les enseignements de l’étude HEAAL ? L’étude HEAAL suggère que l’administration de doses élevées de losartan est plus efficace que l’emploi de faibles doses dans le traitement de l’IC par dysfonction systolique, malgré le léger surcroît d’effets secondaires lié à la prise de fortes doses. Cet effet passe probablement par un blocage plus complet du système rénine angiotensine. Il est intéressant de noter que la baisse observée du critère combiné décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque est du même ordre de grandeur en valeur relative que celle observée dans l’étude CHARM-added (- 13 % sur le critère décès d’origine CV ou hospitalisation pour IC) qui appréciait l’impact de l’ajout de 32 mg de candesartan au traitement par IEC. Il est également du même ordre que celui observé dans l’étude ATLAS (-15 % sur le même critère) qui peut se rapprocher de l’étude HEAAL car comparant deux doses d’un IEC, le lisinopril (35 mg versus 5 mg), même si l’écart de dose était encore plus important (facteur 7 dans ATLAS versus facteur 3 dans HEAAL). Néanmoins, il faut également noter que la différence, si elle est significative, reste relativement modeste et que l’effet sur la mortalité n’est pas significatif. Enfin, il faut rappeler que le losartan n’a jamais été testé comparativement au placebo ; si l’on se réfère à l’étude ELITE 2, qui n’était pas une étude de non-infériorité et où le losartan 50 mg était comparé au captopril 150 mg, on ne peut évidemment tirer aucune conclusion sur l’efficacité identique ou supérieure de 150 mg de losartan comparativement à un IEC donné à doses optimales, ou chez des patients non intolérants aux IEC. L’étude FAIR-HF a évalué l’efficacité d’une perfusion de fer chez des patients insuffisants cardiaques avec baisse de la FEVG, ayant un déficit en fer (ferritine < 100 µg/l ou entre 100 et 300 µg/l si le coefficient de saturation de la transferrine était < 20 %) et une hémoglobine comprise en 9,5 et 13,5 g/100 ml, donc non nécessairement anémiques. Les patients ont été randomisés en 2:1 pour recevoir soit une perfusion de fer en bolus hebdomadaire jusqu’à correction du déficit puis tous les mois (n = 304), soit un placebo (n = 155). Les critères d’évaluation étaient fonctionnels (auto-évaluation globale et classe NYHA). À 24 semaines de traitement, 50 % des patients se sont dits améliorés dans le groupe fer, et 47 % sont en classe I ou II de la NYHA versus contre 28 % et 30 % dans le groupe placebo respectivement. Cette amélioration a été observée que les patients soient ou non anémiques. Enfin, on retrouve également une amélioration du test de marche de 6 minutes et de la qualité de vie chez les patients sous traitement actif. La tolérance a été globalement bonne avec une tendance non significative à la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le groupe fer, mais une augmentation des douleurs ou de la décoloration au point d’injection dans le groupe fer. Cette étude suggère donc que la carence en fer pourrait influer sur la tolérance fonctionnelle, indépendamment de la correction d’une anémie, par des mécanismes qui restent à élucider. On sait déjà que le fer intervient dans le métabolisme oxydatif du muscle strié squelettique mais d’autres mécanismes doivent être explorés. Il faut néanmoins garder à l’esprit que ces résultats ne renseignent pas sur un éventuel impact à long terme sur la morbi-mortalité.   HeartMate II : supériorité de la pompe à débit continu La dernière étude concerne l’insuffisance cardiaque terminale et la place de l’assistance circulatoire de longue durée dite « destination therapy » chez des patients non éligibles pour une transplantation cardiaque. L’étude HeartMate II a randomisé 200 patients en 2:1 pour recevoir la pompe HeartMate II, délivrant un débit continu, ou une pompe HeartMate de première génération délivrant un débit pulsatile. Les patients randomisés étaient en stade IIIb ou IV de NYHA avec une FE moyenne à 17 % ; 80 % d’entre eux étaient sous inotropes. La survie à 2 ans a été de 58 % dans le groupe HeartMate 2 versus 24 % pour la pompe pulsatile. Sur les 134 patients ayant reçu la pompe HeartMate II, 62 étaient vivants à 2 ans sans AVC ou nécessité de réintervention contre seulement 7/66 dans l’autre groupe, mais cette différence était surtout due à la différence dans le taux de réintervention (10 % contre 36 %) car le taux d’AVC était identique dans les deux groupes (11 à 12 %). Malgré le risque persistant d’AVC, souvent hémorragique et souvent responsable du décès chez des patients traités par AVK et double antiplaquettaire, ces résultats sont particulièrement encourageants en proposant à des patients à très haut risque sous traitement médical une alternative de survie > 50 % à 2 ans avec un meilleur confort de vie. Enfin, il faut également noter le très grand nombre de sessions consacrées à la thérapie cellulaire qui, malgré des résultats encore très incertains, représente actuellement un champ d’investigation extrêmement riche.