L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée - Vers un consensus clinique

La nécessité d’une définition pragmatique Y. Juillière, Nancy En présence de signes cliniques d’insuffisance cardiaque et d’une FEVG ≥ 50 %, et en l’absence d’autres causes de dyspnée (pulmonaire, valvulaire, cardiopathie congénitale, péricardique) : • on recherchera les comorbidités classiques (HTA, diabète, obésité, SAS) et l’on éliminera d’autres comorbidités (hyperthyroïdie, IR sévère, pathologie hépatique) ; • on montrera l’augmentation de la masse ventriculaire gauche et la dilatation de l’oreillette gauche, • l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est alors probable et l’on s’attachera à trouver sa signature échocardiographique pour confirmer définitivement le diagnostic. • L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est fréquente et grave, elle concerne : - 40 à 50 % des insuffisances cardiaques, - les patients de sexe féminin, âgés, hypertendus et peu ischémiques. • La morbi-mortalité liée à ce type d’insuffisance cardiaque est importante et son diagnostic : - est difficile, - nécessite une approche par étapes, - doit être pragmatique, reposant sur l’échocardiographie.   La perception et les pratiques en cardiologie hospitalière et libérale en 2006 O. Hanon, Paris TACTIC est une enquête de perception auprès des cardiologues français et a pour objectifs : - de comprendre et faire comprendre l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, - d’en faire progresser les connaissances et la reconnaissance, - d’améliorer in fine la prise en charge des patients. L’enquête de perception s’est adressée à des cardiologues hospitaliers (2005) et à des libéraux (2006).   Comment faire le diagnostic ? L’outil diagnostique principal est l’échocardiographie ; la clinique vient en 2e position pour les hospitaliers, alors que les libéraux font plus appel au dosage de BNP. Deux tiers des sondés pensent que la FEVG est l’élément essentiel du diagnostic. Les hospitaliers placent ce seuil à 50 %, les libéraux entre 50 et 55 %, mais presque toujours, des critères échocardiographiques autres que la FEVG interviennent telles que l’analyse du flux mitral, l’HVG, et la taille de l’OG en premier lieu.   Quelle thérapeutique ? Une grande homogénéité règne : IEC, bêtabloquants, diurétiques, ARAII, spironolactone. Ces pratiques apparaissent bien meilleures dans cette enquête que dans EuroHeart Survey. • L’estimation de la FEVG apparaît fondamentale dans la prise en charge des insuffisances cardiaques. • Les thérapeutiques utilisées en cas d’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée sont identiques à celles recommandées dans l’insuffisance cardiaque systolique. • Ces résultats soulignent la nécessité d’études spécifiques dans cette pathologie spécifique.   Quelles recommandations et quelles perspectives de prise en charge ? M. Komajda, La Pitié-Salpêtrière, Paris Il faut souligner que les connaissances sur l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée sont rares, les patients étant presque toujours exclus des essais sur l’insuffisance cardiaque. De ce fait, les recommandations des sociétés savantes sont essentiellement spéculatives. Il est nécessaire d’identifier une cause déclenchante et de combattre les facteurs aggravants : poussée hypertensive, tachycardie, volume sanguin, ischémie myocardique (ACC/AHA 2005). On suggère l’utilisation des IEC, sartans, diurétiques, bêtabloquants, vérapamil (Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115), alors que le niveau de preuve pour l’emploi des digitaliques est très faible. • Dans l’étude PEP-CHF (Perindopril for Elderly Patients with Chronic Heart Failure) présentée à l’ESC 2006 (cf CP n° 782 du 25 octobre 2006), le critère composite principal n’a pas atteint la significativité à 2 ans car un grand nombre de patients ont reçu en ouvert un IEC dans le groupe placebo ; cependant à 1 an, alors que les patients étaient sous le traitement attribué, on a observé une réduction du risque d’événements de 31 % (p = 0,055). • Dans CHARM-preserved (Candesartan in Heart failure : Assessment of Reduction in Mortality and morbidity preserved systolic function), le candésartan est bénéfique avec une réduction du critère principal à 3,5 ans de 14 % (p = 0,051). • Dans l’étude SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure), le nébivolol apporte un bénéfice dans l’insuffisance cardiaque du sujet âgé quelle que soit la FEVG à l’inclusion (un bon tiers des patients avaient une FEVG conservée). Chez ces derniers, le bêtabloquant a également été favorable, réduisant la mortalité de près de 5 points en chiffres absolus, ce qui n’était pas constaté dans l’étude DIG (Digitalis Investigation Group). Mais dans l’ensemble de ces études, les résultats observés n’ont pas atteint la significativité et l’on fonde beaucoup d’espoir sur les études en cours : I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function), TOPCAT (Treatment Of Preserved Cardiac function heart failure with an Aldosterone anTagonist) et KH-DHF.   I-PRESERVE • I-PRESERVE, dont les résultats sont attendus pour 2007, concerne 4 100 patients d’au moins 60 ans atteints d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée et suivis pendant une période de 2 à 4 ans ; l’irbésartan titré à 300 mg/j est testé versus placebo. Le critère principal est composite : délai jusqu’à la première survenue du décès (toute cause), ou d’une hospitalisation de type cardiovasculaire. Les critères secondaires se chargeront de décomposer les éléments importants : aggravation de l’insuffisance cardique, angor instable, IDM, arythmies ventriculaire ou atriale, AVC, critère combiné CV, critère combiné de l’insuffisance cardiaque, qualité de vie, stade NYHA, BNP… C’est une étude plus ambitieuse que CHARM-preserved dans ses spécifications comme dans ses inclusions : il y a plus de patients inclus (4 133 vs 3 025), la FEVG est plus élevée (≥ 45 vs ≥ 40 %), les patients sont plus âgés (72 vs 67 ans), la proportion de femmes est plus importante (60 vs 40 %), ainsi que celle des d’hypertendus (88 vs 64 %). Cependant, la proportion de patients coronariens était moindre. De plus, les patients de I-PRESERVE sont traités de façon plus optimale que ceux du programme CHARM : ils reçoivent plus d’IEC, de diurétiques, de spironolactone et moins de digitaliques. • Les résultats de l’étude I-PRESERVE sont attendus en 2007 avec grande impatience ; ils seront communiqués soit à l’ESC de Vienne, soit à l’AHA d’Orlando. • Confirmeront-ils l’intérêt d’une approche avec un ARAII puissant, l’irbésartan, donné en sus du traitement classique ? D’après un symposium des laboratoires BMS-sanofi aventis, sous la présidence de Y. Juillière (Nancy) et M. Komajda (Paris).