L’avenir de l’imagerie cardiaque

Les progrès récents L’échographie cardiaque reste actuellement la technique d’imagerie de première intention en cardiologie. La technique a bénéficié de progrès majeurs au cours des dernières années. On retient, en premier lieu, une amélioration sensible de la qualité de l’imagerie bidimensionnelle et des différentes modalités du Doppler. En second lieu, de nouveaux modes d’imagerie sont rentrés très rapidement dans la pratique habituelle : le Doppler tissulaire est devenu incontournable pour l’évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche en routine et l’apparition de produits de contraste échographique permet d’améliorer la reproductibilité et l’efficience dans l’évaluation de la cinétique segmentaire des volumes et de la fonction systolique ventriculaire gauche. Les dernières avancées techniques que sont l’échographie tridimensionnelle, l’analyse de la déformation myocardique ou de la perfusion myocardique après injection de produits de contraste ouvrent encore de vastes champs d’applications potentielles pour l’échographie cardiaque. Des progrès importants apparaissent également dans le domaine de la médecine nucléaire appliquée à la cardiologie avec l’apparition de nouveaux détecteurs permettant une amélioration de la résolution spatiale des images, un raccourcissement du temps d’examen et une moindre irradiation. Les résultats de l’étude ADMIRE-HF font espérer que la scintigraphie myocardique au MIBG permettra de mieux sélectionner les patients insuffisants cardiaques candidats à l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable. L’IRM cardiaque s’est très rapidement imposée comme gold standard pour l’évaluation des volumes ventriculaires et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et droite (figure 1). Cet examen permet aussi une évaluation simple et rapide de la viabilité myocardique, de visualiser et de caractériser les masses intracardiaques (thrombus et tumeur), d’analyser le signal myocardique à la recherche d’un œdème, d’étudier la topographie de la prise de contraste myocardique à la recherche d’arguments pour le diagnostic d’infarctus, de myocardite ou encore d’amylose cardiaque. La quantification des valvulopathies, principalement aortique, est aussi possible par cette technique.   Figure 1. IRM cardiaque : CMH avec infarctus apical.   Le scanner cardiaque permet d’obtenir de manière non invasive une visualisation des gros troncs épicardiques, de calculer le score calcique qui a une très bonne valeur pronostique, d’évaluer les volumes ventriculaires et de calculer la fraction d’éjection ventriculaire gauche. L’avenir Il est toujours difficile à prévoir, et donc risqué de faire de la prospective. De quel examen rêve-t-on ? D’un examen non irradiant, permettant d’obtenir une évaluation précise des cavités cardiaques en terme de volumes et de fonction, des valvulopathies, de l’aorte, de l’anatomie coronaire, de la perfusion myocardique et de la présence de fibrose et/ou de viabilité myocardique. L’IRM cardiaque semble le meilleur candidat, même si l’évaluation de l’anatomie coronaire pose encore de nombreux problèmes techniques. On a cependant du mal à imaginer que l’échographie cardiaque soit un jour supplantée par une autre technique en première intention. La miniaturisation des échographes qui deviennent portables, d’une part, et la possibilité d’acquérir en 3D l’ensemble du volume cardiaque en un seul cycle cardiaque, d’autre part, promettent de beaux jours à cette technique (figure 2).   Figure 2. Echographie trans-oesophagienne 3D : volumineux thrombus sur une prothèse mécanique mitrale.   On se met même à rêver d’un usage thérapeutique de l’échographie cardiaque couplée à l’injection de produits de contraste : sur des modèles animaux, a été démontrée la possibilité d’utiliser les micro bulles comme vecteurs de gènes de l’angiogenèse pour atteindre des zones infarcies. Les microbulles contenant les plasmides sont détruites par les ultrasons au site désiré, permettant une transfection des zones musculaires nécrosées avec pour conséquence une angiogenèse thérapeutique. On peut aussi espérer la confirmation des résultats obtenus in vitro et sur modèles animaux concernant la sonothrombolyse qui consiste à utiliser l’effet de cavitation créé par la destruction des micro bulles par l’application d’ultrasons avec un index mécanique élevé pour lyser un thrombus. L’évaluation On pourrait continuer à essayer d’imaginer l’imagerie cardiaque de demain tant nous sommes persuadés que les progrès de la recherche fondamentale, de l’ingénierie médicale et de l’informatique vont nous permettre encore d’améliorer la connaissance de la physiologie et de l’anatomie cardiaques de nos patients. Cependant, le futur de l’imagerie cardiaque dépendra principalement de son évaluation en termes de bénéfice (et de risque) clinique pour les patients. Par exemple, dans le domaine de la cardiopathie ischémique, si la littérature concernant la valeur diagnostique et pronostique de ces différentes techniques est fournie, les études évaluant l’impact en termes de modification du pronostic manquent ou remettent en cause nos vieilles habitudes. En témoignent, les recommandations récentes : ACC/AHA 2009 concernant la revascularisation coronaire : le bénéfice de la revascularisation coronaire est incertain chez un patient asymptomatique, mono- ou bitronculaire (sans atteinte de l’IVA proximale), à haut risque d’après les tests d’ischémie et avec un traitement anti-ischémique maximal. ESC 2010 concernant la revascularisation coronaire : le bénéfice en termes pronostique de la revascularisation lorsqu’il existe une ischémie de plus de 10 % de la masse myocardique repose sur une recommandation de classe I mais de niveau B, c’est-à-dire que les données ne proviennent que d’une seule étude randomisée ou de grandes études non randomisées. ESC 2010 concernant la revascularisation coronaire : les examens de stress en routine après angioplastie ou pontage coronaire chez un patient asymptomatique recueillent une classification IIb. ACC/AHA 2010 concernant l’évaluation du risque cardiovasculaire chez les sujets asymptomatiques : la recherche d’ischémie myocardique chez un diabétique asymptomatique a une classification IIb niveau de preuve C. Ces recommandations sont probablement assez éloignées de nos pratiques habituelles mais les résultats des études COURAGE et BARI 2D qui n’ont pas démontré de bénéfice de la revascularisation sur le traitement médical chez le coronarien stable qu’il soit ou non diabétique ne nous permettent plus de faire le raccourci suivant : « l’ischémie est associée à un mauvais pronostic donc supprimer l’ischémie par la revascularisation améliore le pronostic ». L’étude DIAD n’a pas démontré de supériorité de la stratégie de recherche d’ischémie systématique chez le diabétique asymptomatique pour réduire les événements cardiovasculaires. Ces résultats doivent être relativisés car le taux d’événements a été beaucoup plus faible que ce qui était attendu. Cependant, c’est ce type d’études évaluant l’imagerie en termes de stratégie visant à modifier le pronostic qui nous permettra de savoir si nous rendons service à nos patients. L’activité d’imagerie cardiaque consomme beaucoup de temps médical, coûte cher au système de soins, peut comporter des risques pour les patients (injection de produit de contraste iodé, irradiation). Or, sur les 745 recommandations ACC/AHA concernant l’imagerie cardiovasculaire, seules 1 % ont un niveau de preuve de classe A (recommandations basées sur les résultats de plusieurs études randomisées ou métaanalyses). L’évaluation du bénéfice de l’imagerie cardiaque sur le pronostic de nos patients doit être un des objectifs principaux de la recherche clinique en cardiologie pour l’avenir. La formation La formation doit aussi être un sujet central pour l’avenir. Ce sujet est extrêmement vaste et pourrait à lui seul faire l’objet d’un article. On se contentera donc de poser les questions auxquelles il sera indispensable de répondre dans un avenir proche : • Quel niveau de formation en imagerie cardiaque doit-on exiger pour un cardiologue clinicien ? • Faut-il créer une spécialisation en imagerie cardiaque non invasive ? • Pourra t-on se passer d’une certification obligatoire des connaissances à renouveler à intervalle régulier pour garantir aux patients un niveau correct d’expertise ? • Faudra t-il refuser d’effectuer les examens d’imagerie cardiaque lorsque l’indication n’est pas conforme aux recommandations ? Le futur La cardiologie moderne dispose de multiples modalités d’exploration de la physiologie et de l’anatomie cardiaque. Cependant, la finalité de la prescription et de la réalisation des examens d’imagerie cardiaque doit être principalement de modifier le pronostic et/ou la qualité de vie des patients. Il y a donc urgence à conduire de grandes études randomisées comparant le taux d’événements cliniques en fonction des différentes stratégies diagnostiques et thérapeutiques basées ou non sur l’utilisation de l’imagerie cardiaque.