L'échographie Doppler dans l'AOMI : une étape indispensable dans la décision thérapeutique

L'échographie Doppler vasculaire, technique fiable, performante et de faible coût, trouve une place majeure dans l’évaluation des patients à risque cardiovasculaire, que ce soit au stade du dépistage de l’AOMI, du diagnostic des lésions artérielles avant traitement ou de la surveillance post-traitement. Cette session dédiée à l’AOMI a été complétée par une mise au point sur l’évaluation des sténoses des artères rénales et sur l’échographie de l’anévrisme de l’aorte abdominale, pathologies fréquemment associées chez ces malades polyvasculaires.   Rôle du cardiologue dans la prise en charge de l’AOMI Avec environ un million de patients diagnostiqués en France, mais une prévalence largement sous-estimée (4 patients artéritiques sur 5 ne sont pas claudicants), l’AOMI est un problème majeur de santé publique en raison de son pronostic sévère dû à une forte morbi-mortalité cardiovasculaire. Les complications locales d’un patient avec AOMI sont relativement rares. L’évolution vers l’ischémie critique ne concerne que 10 % d’entre eux. Au terme d’un suivi de 5 ans, seuls 2 % des patients claudicants subissent une amputation de membre. En revanche, le risque d’événements cardiaques et cérébraux est majeur. Avec un taux de mortalité de 30 % à 5 ans et 50 % à 10 ans, un patient avec AOMI a un pronostic plus sévère qu’une patiente souffrant de cancer du sein ! Porteurs de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires et souvent de lésions artérielles diffuses, dont coronaires, ces patients meurent de cause cardiovasculaire dans 75 % des cas (55 % de cause coronaire, 10 % de cause cérébrovasculaire, 10 % d’autre cause vasculaire, le plus souvent par rupture d’anévrisme de l’aorte). Le pronostic cardiovasculaire des patients ayant une AOMI est sombre, que ceux-ci soient claudicants ou non. Il est donc nécessaire de dépister les patients asymptomatiques qui sont à haut risque d’événement cardiovasculaire mais qui sont privés d’une prise en charge spécifique du fait de la méconnaissance de leur maladie. Le rôle du cardiologue est déterminant pour identifier ces patients, qu’ils soient examinés à l’occasion d’une consultation de prévention primaire car porteurs de facteurs de risque, ou en consultation dans le cadre de prévention secondaire lorsqu’un événement est survenu dans un autre territoire. Ils sont les acteurs de choix pour prévenir les événements coronariens et cérébraux, et la mort prématurée de ces patients, en assurant le diagnostic de l’AOMI et la prescription des traitements recommandés. Mesure des index de pression systolique (IPS). L’index de pression systolique (IPS) est le rapport de la pression systolique à la cheville (tibiale postérieure ou pédieuse) sur la pression humérale (PS cheville/PS humérale). Les pressions systoliques au niveau des artères humérales et des artères de cheville (tibiales postérieures et pédieuses) sont mesurées à l’aide d’un Doppler de poche équipé d’une sonde de 8-10Mhz et d’un tensiomètre, sur un patient allongé depuis quelques minutes. Après repérage du signal Doppler au niveau de chaque artère, le brassard à tension est gonflé progressivement jusqu’à 20 mmHg au-dessus du seuil de disparition du signal, puis dégonflé lentement pour repérer la pression correspondant à la réapparition du signal. L’IPS est considéré comme normal entre 0,9 et 1,3. Les examens ultrasonores et l’AOMI Dans le dépistage et le diagnostic de l’AOMI, les examens ultrasonores trouvent naturellement leur place. La mesure des index de pression systolique (IPS) cheville-bras est simple, rapide et non invasive, et permet de diagnostiquer une AOMI avec des sensibilité et spécificité de plus de 95 % pour des index < 0,9. La Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr) recommande de mesurer les IPS chez les sujets exposés à des facteurs de risque, en particulier le tabac et le diabète, et les sujets âgés > 65 ans. La mesure des IPS n’est que très peu pratiquée en France et le transfert de compétences de cette technique ne peut qu’améliorer le dépistage d’un grand nombre d’artéritiques méconnus. Cela a fait l’objet d’une présentation à la session paramédicale du congrès (M.-H. Durand, Bordeaux). Au Centre d’Exploration, Prévention et Traitement de l’Athérosclérose (CEPTA) de l’hôpital cardiologique de Pessac, les infirmières participent au dépistage de l’artérite des membres inférieurs en réalisant systématiquement une mesure des IPS chez les patients exposés à des facteurs de risque cardiovasculaire. G. Deklunder (Lille) a précisé comment mesurer les IPS (figure), puis a détaillé les modalités de l’examen ultrasonore en pratique dans l’AOMI. L’examen ultrasonore en pratique dans l’AOMI L’examen écho-Doppler comprend l’étude de l’aorte abdominale, des axes artériels iliaques, fémoro-poplités et jambiers. L’échographie bidimensionnelle, couplée à l’imagerie Doppler couleur ou puissance, permet de localiser les lésions pariétales et de repérer les zones de sténose (aliasing en Doppler couleur) pour positionner l’échantillon Doppler pulsé et enregistrer à ce niveau les vitesses systoliques qui vont permettre de quantifier ces lésions. L’analyse est complétée par les signes Doppler indirects correspondant au retentissement hémodynamique des lésions. L’examen ultrasonore permet donc une évaluation complète des lésions artérielles des membres inférieurs, de l’aorte aux chevilles, et est le seul examen capable de fournir des informations précises à la fois anatomiques et hémodynamiques, indispensables à la décision de traitement d’un patient claudicant. Lorsque l’échographie Doppler est limitée par des difficultés techniques, situation devenue relativement rare à l’ère des progrès technologiques des échographes et avec des opérateurs expérimentés, une deuxième méthode d’imagerie devra être demandée, non invasive, comme l’angio-IRM. L’artériographie, méthode invasive non dénuée de complications, n’a pas sa place au stade du diagnostic des lésions artérielles chez un patient claudicant, et doit être réservée à des situations particulières comme l’ischémie critique et pendant les procédures d’angioplastie.   Prise en charge de l’AOMI en pratique Les indications de traitement médical et chirurgical des lésions des artères des membres inférieurs ont fait l’objet de recommandations récentes (ACC/AHA guidelines : J Am Coll Cardiol 2006 ; 47 ; 1-192 et www.has-sante.fr). Une prise en charge multidisciplinaire des patients avec AOMI est souhaitable afin d’améliorer leur pronostic fonctionnel mais surtout de réduire leur morbi-mortalité cardiovasculaire par un traitement de type prévention secondaire.   L’imagerie des artères rénales N. Grenier (Bordeaux) a rappelé la place du dépistage des sténoses des artères rénales et les méthodes disponibles. Le dépistage doit être réservé aux patients à risque de présenter une sténose artérielle rénale et susceptibles de bénéficier d’une prise en charge de revascularisation le cas échéant (HTA résistante à une trithérapie comprenant un diurétique, OAP récidivants, dégradation de la fonction rénale, intolérance rénale aux IEC/ARAII alors qu’ils sont nécessaires dans le traitement d’un diabétique ou insuffisant cardiaque). En effet, l’angioplastie artérielle rénale permet d’améliorer l’équilibre tensionnel, de diminuer dans un cas sur deux le traitement antihypertenseur, et d’améliorer la tolérance rénale aux IEC/ARAII ; mais la préservation de la fonction rénale à long terme n’est pas prouvée, et celle-ci s’altère même dans un tiers des cas après dilatation ! Le dépistage se fait par méthode non invasive, en évitant l’injection d’agents néphrotoxiques, par écho-Doppler en première intention plus ou moins complété par l’angio-IRM des artères rénales. L’angioscanner multicoupes est un examen très reproductible d’excellente valeur prédictive positive, mais qui utilise des radiations ionisantes et un produit de contraste iodé néphrotoxique.   L’échographie de l’aorte abdominale S. Kownator (Thionville) a rappelé les modalités d’examen échographique de l’aorte abdominale et ses pièges. Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale, qui correspond à une dilatation de l’aorte de plus de 50 % par rapport à l’aorte sous-rénale normale, s’effectue par méthode ultrasonore, technique fiable et non invasive. Ce dépistage est recommandé chez les hommes et femmes > 50 ans ayant une histoire familiale d’AAA, chez les hommes entre 60 et 75 ans, et > 75 ans en l’absence de comorbidité grave, chez les femmes tabagiques entre 60 et 75 ans, surtout si elles sont hypertendues, et au-delà de 75 ans sauf comorbidité grave. En milieu cardiologique, on peut préconiser une mesure systématique du diamètre de l’aorte abdominale chez tous les sujets et, de façon générale, au décours de tout examen ultrasonore chez un patient à risque. La mesure la mieux validée est celle du diamètre antéro-postérieur en coupe orthogonale, par voie médiane, de bord externe à bord externe, incluant la paroi. La surveillance des AAA se fait par échographie annuelle tant que le diamètre est < 40 mm, puis biannuelle. L’échographie permet également d’identifier les anévrismes compliqués ou à risque accru de rupture (AAA très volumineux, de forme asymétrique, ulcères athéromateux, rupture couverte).   Conclusion   L’échographie Doppler des artères des membres inférieurs, de l’aorte abdominale et de ses branches est au centre de l’évaluation non invasive de ces lésions vasculaires. Une bonne connaissance de ses indications et des modalités d’examen garantissent l’optimisation du dépistage des patients et le diagnostic fiable des lésions. Les malades atteints de maladie artérielle périphérique d’origine athéroscléreuse doivent avant tout bénéficier d’une prise en charge médicale visant à la réduction des facteurs de risque et des événements cardiovasculaires.