La fonction VD a-t-elle son importance chez l'insuffisant cardiaque ?

La fraction d’éjection ventriculaire gauche, les résistances vasculaires pulmonaires, le pic de VO2, la natrémie, la créatininémie, le taux sérique de BNP, voire la largeur des QRS, sont des éléments à prendre en compte. Un autre élément, trop souvent omis, est pourtant d’importance : la fonction ventriculaire droite.   Valeur pronostique D’un point de vue physiopathologique, les patients insuffisants cardiaques congestifs avec dysfonction ventriculaire droite sont ceux qui auront les pressions veineuses centrales les plus hautes, les résistances vasculaires les plus élevées et les débits cardiaques souvent les plus altérés. La pression artérielle systémique sera de fait plus difficile à contrôler lors de l’introduction et de l’augmentation des posologies des médicaments de l’insuffisance cardiaque tels les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) qui vont diminuer les résistances vasculaires périphériques. De fait, P. De Groote avait pu démontrer que, sans se limiter à l’étude des patients insuffisants cardiaques les plus sévères, la fonction ventriculaire droite est un élément pronostique indépendant chez l’insuffisant cardiaque modéré stable. Si la littérature contient plusieurs références sur le rôle pronostique de la dysfonction contractile de ce ventricule droit, des approches basées sur le Doppler tissulaire ont récemment permis de démontrer également l’importance de la dysfonction diastolique en particulier étudiée par la simple mesure du pic de vitesse myocardique protodiastolique (Ea avec une valeur seuil à 8,9 cm/s). Il convient donc, à côté de l’épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés (VO2) et de la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, de quantifier la fonction ventriculaire droite.   Évaluation du VD Le problème du ventricule droit (VD) tient à la plus grande difficulté que nous rencontrons en routine pour en évaluer la fonction. Il est classiquement fait appel à la fraction d’éjection en scintigraphie et aux données du cathétérisme cardiaque droit. L’IRM cardiaque peut désormais être proposé mais, comme il est insisté dans les recommandations récemment publiées de l’ESC pour l’insuffisance cardiaque congestive, l’échocardiographie est de nos jours incontournable et décisive pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque tant aux étapes diagnostique et pronostique que pour les adaptations thérapeutiques. Pour l’étude du ventricule droit, peuvent être utilisés les paramètres suivants : - le mouvement systolique antérieur de l’anneau tricuspide en mode M (TAPSE) (figure 1). La valeur seuil en termes de pronostic proposée par Ghio et coll. est de 14 mm ; - le pic systolique « Sa » de l’anneau tricuspide en Doppler tissulaire pulsé (figure 2). La valeur pronostique seuil proposée, en particulier par Meluzin et al., est de 11 cm/s ; - l’index de performance myocardique (figure 3). Il s’agit là de faire le ratio entre les temps de contraction et de relaxation iso-volumique avec le temps d’éjection. La valeur seuil est de 0,83 ; - la mesure de la fraction d’éjection ou de raccourcissement peut être mesurée mais souffre d’une certaine difficulté, outre une faible reproductibilité de la mesure sur une image bidimensionelle. La vulgarisation de l’échocardiographie 3D temps réel devrait permettre cette mesure de manière plus fiable dans un futur proche (figure 4) ; - la mesure du pic de strain (figure 5), proposée plus récemment. La valeur seuil semble pouvoir être 15 %. Figure 1. Mouvement systolique antérieur de l’anneau tricuspide en mode M. Figure 2. Exemple de courbe de DTI : pente IVC VD. Figure 3. Index de performance myocardique. Figure 4. Image 3D : temps réel du VD. Figure 5. Exemple de courbe de strain. - Mesurant en scintigraphie la fraction d’éjection ventriculaire droite, il est retenu comme très péjoratif une fraction d’éjection ventriculaire droite (FEVD) < 25 % et comme péjoratif une FEVD < 35 % - Le seuil pronostique pour le TAPSE est de 14 mm mais la pertinence de cet indice simple est limitée par le problème de la reproductibilité de cette mesure en routine. La mesure de Sa est facile, reproductible, accessible au plus grand nombre et sa performance pronostique est largement démontrée : le cut-off est à 11 cm/s (figure 6). L’avantage de cette mesure tient aussi au fait qu’elle permet la mesure des pics de vitesse proto- et télédiastolique, qui peuvent aider à affiner l’évaluation pronostique et l’évaluation des pressions de remplissage grâce au ratio, tel au niveau mitral, E/Ea. La mesure du strain reste, pour l’instant, plus confidentielle et moins validée. Figure 6. Impact pronostique de la mesure de Sa en DTI au niveau de l’anneau tricuspide chez l’insuffisant cardiaque. Donc, oui ! L’étude de la fonction ventriculaire droite est importante à considérer dans l’évaluation des patients insuffisants cardiaques et pour ce faire, l’échocardiographie permet de répondre à nombre de questions. Même le calcul des résistances vasculaires peut être, dans ce cadre, approché en échocardiographie transthoracique.