La resynchronisation améliore le pronostic

Stimulation multisite   CARE-HF L’étude CARE-HF présentée par J. Cleland est l’une des études majeures présentées à l’occasion des late breakings de l’ACC 2005. Cette étude, ayant fait l’objet d’une publication dans le même temps dans le New England Journal of Medicine (figures 1 et 2), démontre l’efficacité de la resynchronisation cardiaque non plus seulement sur la classe NYHA, le test de marche, la VO2 ou la qualité de vie, mais aussi sur la mortalité. Indépendamment de toute implantation d’un défibrillateur, l’implantation d’un stimulateur cardiaque de resynchronisation à partir des critères classiques retenus par les guidelines (traitement médical optimal, diamètre ventriculaire gauche > 55, FEVG < 35% et QRS >120 ms) permet, avec un suivi de 2,5 ans une diminution de la mortalité de toutes causes, de la mortalité cardio-vasculaire et du critère principal de jugement de l’étude la mortalité et/ou l’hospitalisation pour un événement cardio-vasculaire sérieux. Figure 1. Mortalité toutes causes. Figure 2. Critère primaire. Mortalité toutes causes ou hospitalisation non programmée pour un événement CV majeur. Résultats L’intérêt en termes de survie de la resynchronisation, indépendamment de la défibrillation, est maintenant prouvé chez les patients NYHA III-IV ayant des critères électriques d’implantation.   Le BNP   STARS-BNP L’étude STARS-BNP a été réalisée à l’initiative de P. Jourdain du Groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathies de la Société française de cardiologie. L’hypothèse était que le dosage répété du BNP permettait d’optimiser la prise en charge pharmacologique des patients insuffisants cardiaques et ainsi d’améliorer leur pronostic. Il s’agit d’une étude randomisée multicentrique française. Deux cent vingt patients ayant un traitement optimal et stable cliniquement ont été inclus dans l’étude. Après 15 mois de suivi, il y a eu significativement moins d’hospitalisations ou de décès dans le groupe « BNP » que dans le groupe « conventionnel ». Au cours du suivi, 15,6 % des patients du groupe BNP ont été hospitalisés pour décompensation contre 26,8 % (p = 0,001) dans le groupe « conventionnel » (figure 3). Le dosage de BNP et la fréquence des consultations de suivi étaient mensuels pendant 3 mois puis tous les 4 mois. Figure 3. Suivi de l’insuffisant cardiaque. PRIDE Plusieurs travaux ont étudié le NT-pro-BNP et le BNP. L’étude PRIDE a fait l’objet de plusieurs présentations. Cinq cent quatre-vingt dix-neuf patients admis pour dyspnée ont été étudiés. La comparaison avec l’échocardiographie a montré que le taux sérique de peptides natriurétiques est corrélé aux paramètres de fonction ventriculaire droite et, en particulier, au degré de régurgitation tricuspide plus qu’à ceux de la fonction ventriculaire gauche tant en systole qu’en diastole. Les valeurs de ces mêmes peptides natriurétiques doivent être interprétées avec prudence chez l’obèse dont les taux sériques sont plus bas que chez des sujets ayant des indices de masse corporelle normaux. Par ailleurs, dans PRIDE comme dans d’autres travaux, il semble que le NT-pro-BNP ait une valeur diagnostique supérieure au BNP, en particulier dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Avant 50 ans, une valeur sérique de NT-pro-BNP 450 rend improbable le diagnostic d’insuffisance cardiaque, y compris à fonction systolique préservée. Une valeur > 900 apporte un argument fort en faveur du diagnostic d’insuffisance cardiaque décompensée.   Une aide à la titration des bêtabloquants Un travail sur l’utilisation du BNP et de l’échocardiographie avant titration des bêtabloquants chez l’insuffisant cardiaque stabilisé a permis à Driss et coll. de démontrer que si le BNP < 464 pg/ml et le temps de décélération de l’onde E mitrale est > 147 ms, le risque d’échec de titration du traitement bêtabloquant est quasi-nul.   Bêtabloquants Une étude d’observation chez 2 246 patients ayant une insuffisance cardiaque, à fonction systolique conservée pour 50 % d’entre eux, a montré un bénéfice en termes de survie avec 65 % de survie à 5 ans dans le groupe bêtabloquant contre 50 % dans le groupe sans bêtabloquant. De même, chez les patients ayant une bonne fonction ventriculaire gauche mais une régurgitation mitrale significative, le traitement bêtabloquant améliore le pronostic en attendant le temps de la chirurgie si celle-ci n’est pas retenue d’emblée.   VERITAS ou l’inhibition de l’endothéline en baisse Pour ce qui concerne les inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline-1, l’indication dans l’insuffisance cardiaque n’avait pour l’instant pas pu être validée par les études randomisées. Cela se confirme avec l’étude VERITAS où, indépendamment d’un effet hémodynamique observé, le tezosentan n’apporte strictement aucun bénéfice dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques hospitalisés pour décompensation.   COMPASS-HF Une évaluation objective L’étude COMPASS-HF testait l’intérêt du monitoring des pressions droites par le système Chronicle (figure 4). Un bénéfice significatif en termes de réduction des hospitalisations et des événements graves (diminution du risque relatif de 45 %) est rapporté pour les classes III mais pas sur la population globale de l’étude qui incluait des patients moins sévères et quelques stades IV. Il n’y avait, dans ce travail incluant 277 patients, pas de comparaison au dosage de BNP ou simplement à l’évaluation échocardiographique. Il s’agissait simplement de montrer que le monitoring hebdomadaire des pressions droites peut être utile. Figure 4. Suivi de l’insuffisant cardiaque par Chronicle vs témoin. Épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés Plusieurs présentations ont insisté sur la valeur pronostique d’une pente du ratio VE/VCO2 > 34. Ce seuil permet de définir une population ayant un risque de mortalité 6 fois supérieur pour des valeurs de pic de VO2 identiques. Les bêtabloquants sont supposés altérer la valeur pronostique de l’épreuve d’effort avec analyse des gaz expirés. Un travail comparant 255 patients sous bêtabloquant et 147 sans bêtabloquants a permis à Tabet et coll. de montrer que le circulatory power (pic de VO2 x PAS) est le meilleur facteur prédictif de décès en analyse multivariée, et particulièrement chez les insuffisants cardiaques traités par bêtabloquants. Il faudra confirmer l’intérêt du circulatory power chez l’insuffisant cardiaque sous bêtabloquant sur de plus larges séries.   Statines Outre l’étude TNT démontrant l’intérêt pronostique des stratégies agressives de baisse du LDL-cholestérol, préférant l’atorvastatine 80 mg à l’atorvastatine 10 mg, il a été présenté un travail rétrospectif cas-témoins à propos de 32 463 patients connus pour une insuffisance cardiaque. Au total, 61,1 % des patients étaient sous statines, 31,2 % étaient des coronariens connus. La survie à 20 mois était de 44 % dans le groupe sans statine contre 58 % dans le groupe traité par statine (figure 5). Ces données sont retrouvées par plusieurs autres équipes comme cela a été présenté à propos de la population de l’étude COMPANION testant l’intérêt de la défibrillation et la resynchronisation dans le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire (NYHA III-IV). Figure 5. Suivi de 32 463 insuffisants cardiaques avec ou sans statine. Au total L’insuffisance cardiaque reste un sujet phare de ces grands congrès. Si le traitement pharmacologique semble marquer le pas, les nouvelles techniques ont fait leur apparition. L’étude OPTIC illustre la synergie entre le défibrillateur et le traitement antiarythmique ; La resynchronisation s’impose et nécessite une sélection appropirée des candidats à son bénéfice. La surveillance hémodynamique par le système Chronicle permet une meilleure prise en charge de l’insuffisant cardiaque et l’avenir dira si cette technique fera partie de la routine du futur.