La resynchronisation : mieux cibler les indications

Il est maintenant clairement établi et recommandé la valeur de la resynchronisation chez les patients en IC stade III, IV, symptomatiques malgré un traitement médical optimisé, avec une FE < 35 %, dilatés avec une désynchronisation marquée par un QRS > 120 ms. Or, ces recommandations sont plus nuancées qu’il n’y parait puisque la majorité des spécialistes savent bien que ces propositions étant issues des résultats de grandes études ne peuvent pas refléter la vraie vie. En 1994, c’est à Cardiostim qu’a été présenté le premier cas de resynchronisation dans l’incrédulité générale. Vous verrez à travers ce best-of 2008 que les idées continuent, les indications et les limites se précisent et que l’avenir de cette technique commence à se dessiner.   Comment sélectionner  les candidats ? De plus en plus, l’évaluation mécanique et non électrocardiographique sera pratiquée pour identifier les bons candidats à la resynchronisation. Il s’agit de repérer des anomalies que l’implantation sera capable de corriger. Améliorations techniques • Haghjoo souligne les limites de l’ECG pour identifier les meilleurs candidats à la resynchronisation selon les différents types de blocs de branche. Pour ce faire, il utilise la comparaison des aspects de l’ECG 12D avec les données du Doppler tissulaire au sein d’une population de 200 patients. • Kammoun aborde la désynchronisation intraventriculaire de manière originale. Chez 74 patients, au lieu de tenter de la rapporter à la largeur du QRS, l’auteur répartit ses patients en trois groupes selon leur FE < 25 %, 25 % < FE < 35 %, 35 % < FE < 45 %. L’étude de la désynchronisation intraventriculaire est malheureusement limitée à sa dimension spatiale entre les différents segments. Néanmoins, cette approche sériée de manière originale suggère que la désynchronisation est d’autant plus importante que la FE est basse. • MC. Porciani propose un nouvel index échographique simple pour prédire la réponse au CRT en termes de remodelage inverse. Le ratio de la somme de la contraction et de la relaxation isovolumétrique par l’intervalle RR – (IVCT + IVRT)/RR –, et la réduction du diamètre télésystolique sont corrélés quoique faiblement (r = - 0,52). Cette corrélation est logique puisqu’il s’agit du pourcentage du cycle cardiaque non utilisé pour l’éjection et le remplissage, susceptible de diminuer grâce à la resynchronisation. Elle est toutefois faible, ce qui est également logique puisque la relaxation isovolumétrique est un temps virtuel en cas de désynchronisation. En effet, pendant cet intervalle, certains segments sont certes en relaxation, mais d’autres sont toujours en contraction et, de fait, la durée de cet intervalle a peu de signification clinique. Il s’agit de données proches des résultats de l’étude DESIRE qui avait montré que des paramètres très simples étaient suffisants pour prédire la réponse à la resynchronisation, le temps de remplissage, le délai interventriculaire, le délai pré-éjectionnel gauche et une contraction diastolique segmentaire VG. • Dans la session évaluant les aspects mécaniques de la désynchronisation, Foley étudie les rapports entre celle-ci et la fonction VG : 139 coronariens, 93 CMD avec ou sans insuffisance cardiaque et 29 témoins sont étudiés en IRM avec détermination de la FE et de la désynchronisation radiale par mesure de la déviation standard des délais de contraction de 60 segments. La relation entre la FE et la désynchronisation radiale obéit à une loi exponentielle. • Rao étudie l’existence d’un asynchronisme spatial intraventriculaire dans une population de patients présentant un bloc de branche gauche, selon l’existence ou non d’une insuffisance cardiaque. Dans ce dernier groupe, l’asynchronisme spatial est présent chez 72 % contre seulement 16 % dans le groupe à FE normale. Ces derniers n’ont d’anomalies que sur le septum et non la paroi latérale. • Thoppil évalue par TDI l’asynchronisme spatial chez 52 patients présentant un BBD, dont 24 avec un axe gauche. Seulement 50 % des patients avaient une désynchronisation selon ces critères, principalement dans d’autres zones que la paroi latérale VG. • L’équipe de Bax établit une corrélation entre les aspects électrocardiographiques et le site d’activation le plus tardif repéré cette fois-ci en speckle tracking, en gardant le principe d’un asynchronisme défini sur le mode spatial par différence avec le segment le plus précoce. Comme précédemment montré avec d’autres techniques, les patients avec un BBG et stimulés dans les cavités droites montrent plutôt des profils uniformes avec des retards en position latérale, postérieure ou inférieure. Dans les autres groupes (QRS fins, BBD, troubles de conduction intraventriculaires), la répartition est beaucoup plus hétérogène, quoique tous les groupes montraient une « quantité d’asynchronisme spatial » comparable. • Turakhia suggère la découverte d’une faible augmentation lors de la mesure d’un diamètre télésystolique VG permettrait d’identifier des patients ayant un moins bon résultat de la resynchronisation, à partir d’un groupe d’une centaine de CRT-D. Leur amélioration fonctionnelle et leur remodelage inverse sont moindres que ceux des autres, même si l’amélioration de la FE, la survenue ultérieure d’arythmies ou le taux de mortalité sont identiques à ceux des autres patients de ce groupe ayant un diamètre télésystolique augmenté. • Valzania rappelle qu’en resynchronisation classique, chez 16 patients porteurs d’un BBG, la FE s’améliore au repos et à l’effort avant sortie d’hospitalisation, et à 3 mois en angioscintigraphie d’effort. Toutefois, l’auteur montre une donnée supplémentaire en illustrant le rôle principal du septum qui seul contribue à cette amélioration, la contribution de la paroi latérale restant nulle. Cette notion est importante car elle illustre une fois de plus que ce n’est pas la resynchronisation des segments supposés les plus retardés qui améliore l’ensemble. Il est dommage que l’abstract n’indique pas si les patients avaient ou non une déviation axiale gauche avant l’implantation et quelles étaient les positions des sondes VG et VD. • La désynchronisation des patients à QRS « fins » est mal connue, et son évolution après implantation d’un stimulateur biventriculaire encore moins. Cazeau montre une série de 77 patients avec un QRS = 120 ± 18 ms, évalués en écho TT avant et après implantation. Ces patients ont effectivement un profil très particulier car ils n’ont pas de désynchronisation auriculoventriculaire et interventriculaire importante à l’état basal et leur désynchronisation intraventriculaire est surtout le fait d’un retard septal, dont la contraction est si retardée qu’elle interfère avec le remplissage. La paroi latérale est peu atteinte. Seule la contraction septale est partiellement améliorée par l’implantation, ce qui suggère que l’appareillage actuel n’est probablement pas la bonne solution technique chez ces malades (figure 1). Figure 1. Un grand nombre de méthodes échocardiographiques sont utilisées par les différents auteurs, lesquelles sont souvent des outils analysant sous un angle différent les mêmes phénomènes. Un certain nombre de notions évidentes est toutefois souvent occulté : l’observation du retard de contraction de segments cardiaques, dont le pic survient après la fermeture de la valve aortique, voire même après l’ouverture mitrale, au moment du remplissage rapide ventriculaire gauche, définit une désynchronisation intraventriculaire gauche majeure. Sur cette image, la paroi septale moyenne ne peut pas participer à la systole générale. Par ailleurs, les quatre segments analysés ici ne sont pas synchrones dans leur pic de contraction. AVC : fermeture de la valve aortique ; MVO : ouverture de la valve mitrale ; MVC : fermeture de la valve mitrale ; AVO : ouverture de la valve aortique. Toutefois, avant d’améliorer les techniques ne faudrait-il pas s’interroger sur l’état actuel des implantations ? Le problème qui se pose de plus en plus au clinicien est le décalage entre les recommandations (variées selon les organisations) et la vraie vie. À titre d’exemple, à partir d’une population monocentrique de 87 patients, S. Smithson montre que 56 % de ses indications de CRT-P adhèrent à ses recommandations nationales (NICE) alors qu’elles « collent » à 98 % aux recommandations de l’ESC… Le même décalage existe pour le défibrillateur (67 % vs 85 %). Tout le débat réside ici, entre les règles administratives et l’opinion clinique, mieux représentée par les recommandations de l’ESC d’après l’auteur. Vester, en Allemagne, évalue le pourcentage de patients théoriquement indiqués pour un défibrillateur et/ou une resynchronisation selon les critères de Companion, Madit II et SCD-Heft dans une population de 3 148 patients en classe NYHA III, IV avec une FE < 35 % : 22,5 % ont les critères Companion, 17,1 % Madit II, et 71,7 % SCD-Heft. À 8 mois de suivi, seuls 11,4 %, 5,0 % et 4,3 % des patients présentant ces critères respectivement avaient été effectivement implantés… Cherchez l’erreur…   Comment les implanter ? • Van Gelder réévalue chez 30 patients l’intérêt d’un intervalle le plus long possible entre le début du QRS et l’électrogramme endocavitaire VG. L’originalité de ce travail est qu’ici, au lieu de modifier la position de la sonde gauche, c’est en programmant les paramètres AV et VV que l’intervalle varie et qu’une corrélation, certes modeste mais positive, existe entre cet intervalle et la dP/dt. Plus l’intervalle est court, moins la dP/dt est importante. L’étude ne permet pas de conclure quant au mécanisme de l’amélioration. Delnoy utilise les courbes pression-volumes recueillies durant l’implantation dans le VG. L’inconvénient de cette méthode est toutefois lié à la nécessité d’un abord gauche. Vingt-neuf patients stimulés chroniques en DDD depuis 6 ans en moyenne avec un QRS moyen de 175 ms sont étudiés selon différentes configurations de stimulation : RV à l’apex, dans l’infundibulum pulmonaire, VG dans plusieurs sites et BiV. Le BiV optimal a permis une augmentation de 16 % du débit et 21 % de la FE. Dans la moitié des cas, la position idéale de la sonde VG n’était pas au site initial choisi (postérolatéral ou latéral), ce qui doit inciter à entamer une réflexion sur l’abord VG en resynchronisation. • Printzen présente des données déjà évoquées concernant l’efficacité de la stimulation endocardique par rapport à la stimulation épicardique. Chez 8 chiens porteurs d’un BBG induit par radiofréquence, la stimulation biventriculaire est effectuée à partir de 8 sites différents endo- ou épicardiques et l’asynchronisme est évalué indépendamment par un maillage de 104 électrodes. L’efficacité est mesurée à partir de la LV dP/dt max et min. Comme précédemment évoqué, l’activation endocardique se révèle plus efficace parallèlement à la diminution de l’asynchronisme. • Deplagne exprime clairement ce que certains pensent tout bas, à savoir que ce n’est pas en stimulant le segment VG le plus retardé que l’on améliore forcément mieux la fonction VG durant la resynchronisation. L’équipe bordelaise prend un modèle où la désynchronisation vient en grande partie d’un point fixe, ici une stimulation monodroite chronique. Les patients sont upgradés en biventriculaire et répartis en deux groupes selon que la sonde VG a été placée ou non au niveau du segment le plus retardé du VG repéré avant l’intervention. Les deux groupes ont des caractéristiques identiques en préopératoire et évoluent à 6 mois de la même manière en termes d’amélioration fonctionnelle, de fonction VG et de remodelage gauche inverse. Cette observation vient renforcer les critiques qui peuvent être émises concernant la nécessité de repérer les zones de retard maximal pour définir une désynchronisation intraventriculaire. • Worley rappelle que le choix du site de la sonde atriale peut être important surtout si le patient doit être alternativement détecté ou stimulé dans l’oreillette. Bien entendu, l’extension du DAV sur onde P stimulée est plus courte en cas de stimulation sur le faisceau de Bachmann et en stimulation bi-atriale. Il est dommage que l’étude n’ait pas utilisé les patients comme leurs propres témoins, et que l’auteur n’ait pas étudié le remplissage VD et VG au lieu de se contenter du seul remplissage VG. L’intérêt de la stimulation bi-atriale en CRT qui, rappelons le, était le cas des premiers patients historiques, est, en effet, de minimiser les différences entre le DAV idéal pour le VD et le DAV idéal pour le VG. Rosenberg aborde un vrai sujet d’avenir concernant la resynchronisation, la stimulation multipoint. Dans une étude animale de 5 chiens en insuffisance cardiaque, la resynchronisation traditionnelle est comparée à une resynchronisation utilisant l’électrode VD apicale et 3 points sur une électrode placée dans une veine distale du sinus coronaire. Tous les chiens ont montré une augmentation de la LV dP/dt, 3 d’entre eux dépassant 6 %. • Herweg réalise un travail très intéressant sur l’intervalle de latence entre le spike de stimulation et le début de l’activation électrique repérée sur l’ECG de surface 12D. Chez des patients resynchronisés, il mesure l’intervalle de latence en stimulations monodroite et monogauche à différentes énergies. Ensuite, il détermine l’intervalle VV optimal par la mesure du VTI aortique. Les résultats montrent que l’intervalle de latence est plus long en stimulation latérale monogauche qu’en stimulation apicale monodroite et n’est pas influencé par l’énergie. De plus, il existe une certaine corrélation entre l’intervalle de latence gauche et l’intervalle VV optimum (r = 0,45). • Abboud présente Meteor I qui rapporte la première expérience d’optimisation de la resynchronisation par le placement de la sonde VD sous assistance échographique une fois la sonde VG posée, plus ou moins associée à l’ajout d’une troisième électrode en cas de resynchronisation insuffisante. L’originalité est liée à l’utilisation du délai pré-éjectionnel gauche comme marqueur de la désynchronisation ; sa normalisation entraîne une amélioration de tous les autres paramètres de désynchronisation. Une minorité de patients sont considérés comme correctement resynchronisés par la procédure d’implantation standard. Une majorité de patients nécessitent une configuration triple ventriculaire pour délivrer une bonne resynchronisation. Si ces données étaient confirmées, la conception de la thérapie de resynchronisation pourrait être modifiée et ouvrir la voie au développement de vrais appareils multisites. • Les nouvelles voies d’abord passeront peut-être par le transseptal ou par cette nouvelle approche présentée par Combs. Au cours d’une expérimentation animale, il fixe un cathéter avec plusieurs lumières dans l’auricule droit, puis par le biais d’un second cathéter, il perce la paroi avec une aiguille et avance un guide dans l’espace péricardique permettant ensuite le passage d’une gaine et d’une sonde de stimulation épicardique. Les seuils de stimulation sont corrects, la navigation possible. Une tamponnade est survenue après une dizaine de ponctions chez un animal sur 6.   Une fois que l’appareil est posé, il faut le régler • Nagele rapporte la variabilité des méthodes utilisées en Europe pour régler les paramètres « hémodynamiques » des CRT. Outre l’absence de standardisation, la durée moyenne est une séance d’échocardiographie souvent complexe d’une vingtaine de minutes environ. • Dans un travail remarquable, Gianfranchi évalue en échocardiographie l’effet de différents degrés de fusion entre l’activation spontanée et la capture monoVG dans une population de 24 patients appareillés en CRT avec un BBG. Il existe une normalisation progressive des différents paramètres de désynchronisation selon le raccourcissement du DAV jusqu’à la capture complète, l’optimum pour chaque aspect de la désynchronisation n’étant pas forcément obtenu pour le même DAV. La notion de DAV trop long ou trop court varie selon le paramètre étudié… Ce travail démontre que le DAV idéal est un choix de compromis entre la systole et la diastole. • Van Hessel teste en aigu la validité d’un algorithme de détermination automatique du DAV et VV basé sur la mesure des temps de conduction en comparant les valeurs obtenues à celles déterminées par optimisation selon la mesure invasive de la LV dP/dt. Une excellente corrélation est obtenue pour des DAV et VV très proches. • Van Gelder pose plusieurs questions concernant, d’une part, i et, d’autre part, le bien-fondé de la méthode de détermination par le système Quick-Opt. L’étude corrèle l’intervalle VV optimum obtenu par Quick-Opt (St-Jude Medical) avec celui obtenu par mesure invasive de la LV dP/dt max chez 32 patients. Celle-ci augmente plus par détermination invasive que par détermination par Quick-Opt pour un intervalle plus court à 26 ± 34 ms contre 50 ± 18 ms (p < 0,0001). La courbe de corrélation entre les intervalles VV calculés des différents patients avec ceux déterminés par Quick-Opt possède un excellent coefficient (r = 0,99), mais la corrélation des LV dP/dt max pour un intervalle VV à 0 était également parfaite (r = 0,99). L’auteur conclut qu’il ne s’agit pas de présenter des courbes de corrélation pour évaluer le bien-fondé d’un algorithme mais bien de déterminer la valeur optimale individuelle. • Mokrani cherche à déterminer le délai AV optimal à l’effort dans une population de 30 pa-tients resynchronisés sélectionnés en raison d’un QRS large de départ et un PR long > 200 ms, a priori permettant d’éviter les problèmes de fusion : – en jugeant le résultat sur l’intégrale temps-vélocité aortique, le délai AV optimal de repos = 121 ± 22 ms. Différents délais AV sont testés en ordre aléatoire au cours d’un effort stable submaximal sur cycloergomètre. Le DAV optimal d’effort peut se raccourcir (37 %), rester stable (37 %) ou s’allonger (26 %) avec une valeur optimale moyenne 130 ± 27 ms ; – en jugeant le DAV optimal sur le temps de remplissage, au repos la valeur moyenne = 88 ± 33 ms, à l’effort 105 ± 39 ms. Le DAV optimal d’effort peut se raccourcir (27 %), rester stable (23 %) ou s’allonger (50 %). L’individualisation du réglage permet de gagner significativement par rapport au raccourcissement systématique du DAV à l’effort. • Sogaard détermine les DAV et VV calculés par Quick-Opt au repos et à l’effort (modeste), et évalue par écho la configuration de repos. Puis, à l’effort, il compare cette programmation avec celle déterminée par Quick-Opt à l’effort : 17 patients sur 18 voient leurs paramètres évoluer. Si l’on garde à l’effort la programmation de repos, la fonction systolique n’évolue pas. Si on l’adapte selon les valeurs déterminées par l’algorithme, la performance systolique s’améliore. • Valzania suggère aussi que seul le délai VV, et non le délai AV, nécessite une optimisation à l’effort et que cela peut être fait soit par écho soit par Quick-Opt. Toutefois, la variation moyenne du VTI aortique (utilisé comme critère d’efficacité dans cette étude) est à 3 %. On peut se demander quelle est la validité de la méthodologie. • Boriani tempère l’enthousiasme pour le délai VV en montrant que, si sa programmation améliore (très discrètement) le VTI aortique après l’implantation, sa valeur optimale varie au cours du temps chez 67 % des 34 patients de son groupe et que, dans tous les cas, le remodelage inverse (favorable) obtenu ne diffère en rien de celui observé dans son groupe témoin de 14 patients. • Dans tous les cas, Israel nous montre bien que l’intervalle VV nécessaire est fonction de l’endroit où ont pu être mises les sondes. Si la sonde VG est antérolatérale, le VV nécessaire appelle souvent le VD en premier. Si la sonde VG est latérale ou latéropostérieure, le VG doit être activé en premier.   Que deviennent les patients implantés ? • Boriani nous rappelle que l’importance de l’atteinte fonctionnelle en préopératoire d’une resynchronisation ne doit pas être un frein à l’implantation. Dans une étude de 73 patients divisés en deux groupes selon leur pic de VO2 supérieur ou inférieur à 14 ml/kg/min, ce sont les derniers qui montrent l’amélioration fonctionnelle la plus importante, alors que le taux de répondeurs cliniques ou selon le remodelage inverse est identique. • Blanc rapporte à l’inverse que, dans son expérience de 71 pa-tients en rythme sinusal et BBG, 20 % d’entre eux sont des super-répondeurs à la resynchronisation, qualifiés ainsi en raison d’une FE > 50 % en classe NYHA I ou II. Il suppose que, chez ces patients, le seul bloc de branche gauche était responsable de l’insuffisance cardiaque, corrigée par l’implantation. • Les super-répondeurs à la CRT de N. Antonio représentent 12 % du groupe total traité dans son centre. Ils ne sont pas identifiables en préopératoire sur les données cliniques ou électrocardiographiques mais semblent avoir moins de fuite mitrale et moins de dilatation VG, ce qui favoriserait un remodelage inverse plus facile. En tout cas, ces patients ne sont plus réhospitalisés. L’auteur suggère de réévaluer la nécessité d’avoir une dilatation VG comme critère nécessaire à l’implantation d’un CRT. Pourtant, la vraie vie américaine semble différente : Greenberg rapporte les résultats d’un registre prospectif de 5 641 porteurs de défibrillateurs St-Jude avec un suivi moyen de 1 an : 3 582 d’entre eux ont une indication de prévention primaire, 32 % sont appareillés avec un CRT et 68 % par un défibrillateur simple. Les deux groupes sont identiques pour l’âge, le sexe, et la classe NYHA. Aucune donnée sur une désynchronisation éventuelle n’est fournie ; la FE des patients CRT est un peu plus basse que celle des autres. Au cours du suivi, sont étudiés trois indices de mortalité : la mortalité non cardiaque, la mort subite et la mort cardiaque non subite. À un an, la mortalité des CRT est de 8,4 % vs 5,7 % (p < 0,001), la mort cardiaque non subite de 3,63 % vs 2,02 % (p < 0,002) et la mort non cardiaque de 4 % vs 3 % (p = 0,05). On ne peut tirer de conclusion de ce travail, trop de données manquant concernant le caractère approprié des choix thérapeutiques, leur efficacité et le poids des comorbidités. On est toutefois surpris de ces données en contradiction avec ceux issus des grandes études contrôlées. Peut-on supposer que les patients implantés d’un CRT étaient plus gravement malades que les autres, ou alors détériorés par un appareil inapproprié, imparfaitement implantés ou mal réglé ?   Le remodelage • Leclercq nous rappelle que, malgré un remodelage gauche inverse moins favorable avec les cardiopathies ischémiques, le CRT procure à ces patients les mêmes bénéfices qu’à ceux porteurs d’une cardiopathie non ischémique. • L’âge ne doit en tout cas pas être un frein à la resynchronisation. Foley montre qu’au sein d’un groupe de 349 patients resynchronisés et suivis 7 ans, 45 octogénaires ont exactement le même profil que les patients plus jeunes (304 sexagénaires), en termes d’amélioration fonctionnelle, de la fonction VG, de mortalité cardiovasculaire ou non, d’hospitalisation liées à des problèmes cardiovasculaires. Ces données sont identiques à celles compilées par McGrew, qui retrouve des courbes de survie identiques à celles de Companion (âge moyen 67 ans) dans sa population âgée (80 ± 5 ans). La survie de ce groupe à 3 ans est de 62,5 %. • Van Geldorp reprend le schéma de l’étude RD-CHF publiée par Leclercq il y a deux ans, et compare la stimulation biventriculaire à la stimulation DDD classique dans une population de patients upgradés de monoVD à BIV avec deux périodes en cross-over de 6 mois, chaque patient étant son propre témoin. L’originalité ici est de prendre des patients qui ne sont pas des candidats traditionnels pour une resynchronisation (essentiellement en raison de la pauvreté des symptômes) et de les étudier sur une longue période. L’ajout de la sonde VG permet un remodelage inverse significatif ainsi qu’une augmentation importante de la FE comparable à celle généralement observée en CRT traditionnel. Il existe également un effet carry-over car la période de 6 mois en monoVD ne s’accompagne pas d’un retour aux valeurs basales. Ne faudrait-il pas upgrader systématiquement tous les changements de PM monoVD ? • Bulava s’intéresse au devenir de ces patients implantés en BiV et regarde si le fait d’avoir implanté une sonde sur le septum est associé à un pronostic différent des patients implantés à l’apex. À contre-courant de l’opinion générale, il ne retrouve – courageusement – aucun avantage significatif à cette attitude quand on compare les résultats moyens des deux populations, ce qui s’explique bien quand on sait que l’optimisation est individuelle. • Landolina s’attaque à ce qui risque bien de devenir l’une des limitations majeures de la resynchronisation, c’est-à-dire la détérioration VD. Un groupe de 19 patients avec dysfonction VD sévère (repérée en Doppler tissulaire à l’anneau tricuspidien) et HTAP est comparé à un groupe témoin de 41 patients sans dysfonction VD, quoique les deux groupes soient comparables sur le plan de la fonction VG, de l’âge, de la classe fonctionnelle et de la largeur du QRS. Après 6 mois de resynchronisation, les patients exempts de dysfonction VD montrent un remodelage VG inverse significativement plus important que ceux présentant une dysfonction VD. La resynchronisation n’a pas d’impact sur la fonction VD et la présence de marqueurs de dysfonction à l’état basal identifie une population de pronostic moins favorable. • Acosta revisite une vieille idée évoquée mais jamais évaluée depuis les débuts de la stimulation multisite. Est-il possible d’utiliser la « resynchronisation » uniquement pour traiter une fuite mitrale significative ? Dix patients (FE 30 ± 10 %) en insuffisance cardiaque avec une IM moyenne (n = 2) ou sévère (n = 8) et un QRS < 120 ms sont soumis à une étude temporaire de stimulation biventriculaire avec monitoring de la fuite en écho TT. La réduction moyenne est d’environ 40 %. Même s’il ne s’agit que d’une étude aiguë, ces résultats, d’après les auteurs, méritent d’être complétés par une étude à plus large échelle en clinique pour évaluer le potentiel de la stimulation multisite dans cette indication particulière dont on sait qu’elle peut également bénéficier du remodelage VG inverse. • Pour terminer ce chapitre du remodelage, Donal aborde un sujet encore peu connu, le remodelage auriculaire gauche par le biais d’une étude échographique fouillée. Sont étudiés, entre autres, la taille de l’OG et la fraction de vidange auriculaire, ainsi que les paramètres de remodelage VG et VD. En cas de remodelage inverse VG significatif, le remodelage auriculaire apparaît. L’idée serait de corréler ensuite ce remodelage aux arythmies.   Les arythmies • Les arythmies sont chiffrées dans les registres. Boveda présente les résultats à 1 an d’un registre de 198 patients resynchronisés par un CRT-P montrant une incidence d’arythmies atriales de 18 % et d’arythmies ventriculaires de 4 %. Botto suggère également un taux de 15 % d’arythmies atriales à 6 mois dans une population de 228 patients et y associe un pronostic plus défavorable de la CRT. La même notion sort du travail de Borleffe, à partir d’une population différente mais de taille comparable, qui montre que 25 % des patients développent une FA dans les 3 ans qui suivent l’implantation associée à un remodelage gauche inverse et une amélioration de la FE moins importantes, et que ces patients ont plus de chocs de défibrillation appropriés, plus d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, quoiqu’une mortalité identique. Le problème est donc de réduire l’arythmie atriale. Unterberg-Buchwald utilise les chocs du Concerto (Medtronic) sur 138 épisodes d’arythmie atriale induits (137 succès : 118 à 12, 18 à 24 J, 1 à 35 J) et 33 épisodes spontanés (31 succès, énergie non documentée) chez 282 patients présentant de la FA paroxystique. Cela apparaît donc possible. Tout le problème sera d’évaluer le ratio bénéfice/inconvénients, en particulier sur la longévité de la prothèse si cette pratique devait être conseillée en clinique. La prévalence des orages rythmiques ventriculaires est étudiée par Gasparini au sein d’une population de 631 porteurs de CRT-D suivis un peu moins de 2 ans. Sur environ 2 500 épisodes de TV survenus chez 22 % des patients, ceux survenus à 3 reprises au cours des mêmes 24 h sont classés comme orages rythmiques. Ils concernent 7 % de la population de départ ; il s’agit d’un groupe qui, comme prévu, ne s’est guère amélioré par la resynchronisation en termes de fonction VG et qui ont un plus mauvais pronostic concernant le risque de mortalité cardiovasculaire principalement par insuffisance cardiaque. Enfin, à l’heure du ratio coût/efficacité, Gasparini compare prospectivement l’efficacité d’un resynchroniseur équipé de fonctions de défibrillation très simples (et donc moins cher) avec un CRT-D traditionnel (plus complexe à régler). Tous les patients avaient une indication primaire de défibrillation sur une cardiopathie non ischémique. Le nombre d’événements rythmiques dans le groupe « simple » a atteint un total beaucoup plus faible que le groupe traité de manière traditionnelle, ce qui entraîne des différences significatives. Les deux types d’appareils ont des taux d’efficacité comparables avec un ratio de 1 pour 3 entre les thérapies inappropriées et appropriées. Toutefois, la différence importante d’événements totaux, dans une proportion de 1 à 6, amène quelques questions soit sur la composition des groupes de départ, soit sur un effet délétère de l’appareil « complexe ».   Le suivi de rêve Utiliser aussi un capteur hémodynamique pour obtenir des informations sur l’évolution de l’insuffisance cardiaque. • Becher utilise la mesure de l’impédance intrathoracique dans une étude animale de 20 moutons : 3 servent de témoins, 17 sont soumis à une hypervolémie et une constriction artérielle périphérique, dont 5 ensuite traités par diurétiques et abaissement des résistances périphériques. Ils réalisent un monitorage hémodynamique avec détermination permanente de la pression télédiastolique VG. La mesure des fluides pulmonaires extravasculaires et le volume sanguin intrathoracique sont corrélés à la mesure d’impédance intrathoracique recueillie au bout d’une sonde de défibrillation VD. La corrélation inverse entre les variations d’impédance et celles de la pression télédiastolique VG, et les mesures des volumes vasculaires et extravasculaires thoraciques a été retrouvée satisfaisante avec un coefficient entre 0,77 et 0,85 selon le paramètre choisi. Chez les animaux traités en fin de procédure, la variation d’impédance est moins bien corrélée à la diminution de la pression télédiastolique VG. • Y. Nabutovsky remet à jour le capteur de saturation en oxygène. On se rappelle que celui-ci avait été abandonné au début des années 90 en raison de nombreuses causes d’erreurs liées entre autres aux variations de l’hématocrite. On utilise ici des diodes lumineuses (LED) pour mesurer à la fois la saturation en oxygène et l’hématocrite, in vitro et in vivo dans une étude canine avec le capteur sur une sonde atriale. Le niveau d’erreur est resté tout à fait acceptable inférieur à 5 % dans le pire des cas, très encourageant pour développer un capteur utilisable dans l’insuffisance cardiaque. • Nagele utilise le PEA au cours d’une procédure automatique lancée en cours de consultation avant décharge, à M3 et M6 après l’implantation, pour régler le DAV et le délai VV ; 9 délais VV sont testés selon 11 délais AV. Chaque patient a pu être optimisé au moins une fois, le taux de faisabilité de la procédure étant en moyenne de 80 % à chaque visite. Ceci ouvre la voie d’un réglage automatique des paramètres hémodynamiques du CRT en évitant des séances de réglages parfois fastidieuses (figures 2 et 3). Figure 2. Grâce au capteur embarqué par l’extrémité de la sonde de stimulation ventriculaire droite, et après avoir lancé manuellement un algorithme de calcul d’efficacité hémodynamique en fonction de diverses configurations de stimulation ventriculaire. Après une procédure automatique de 2 à 3 min, l’écran du programmateur désigne (en vert) la configuration de stimulation biventriculaire optimale : celle qui stimule le ventricule gauche 12 ms avant la stimulation ventriculaire droite. Cette procédure, actuellement manuelle, sera gérée prochainement de manière automatique par l’implant à intervalles réguliers et programmables. Figure 3. Une fois la configuration de stimulation ventriculaire optimale obtenue, le programmateur désigne les délais AV optimaux, sur ondes P détectée (A) et onde P stimulée (B) pour cette configuration de stimulation ventriculaire. • Le PEA existe depuis 10 ans, mais a toujours été placé au bout de la sonde ventriculaire. Kubler présente une série de 10 patients en FA chez lesquels le PEA a été placé sur une sonde atriale. Les variations de PEA ont été étudiées au repos et à l’effort et montrent que celles-ci reflètent parfaitement les variations hémodynamiques de la même manière que si elles avaient été enregistrées sur une sonde ventriculaire. Cela permet d’imaginer parfaitement d’utiliser désormais le PEA sur la sonde atriale avec des sondes ventriculaires droites standards plus fines, ce qui permettra une manipulation plus facile pour déterminer des sites de stimulation plus favorables sur le plan hémodynamique. • Ploux, enfin, compare les données acquises par un PEA externe et les données hémodynamiques obtenues par un cathéter Millar dans le VG chez 8 cochons soumis à diverses configurations de stimulation à l’état basal et durant une insuffisance cardiaque ischémique. Puis, les données du PEA externe sont comparées à celles de l’échocardiographie chez 30 patients resynchronisés avec différentes valeurs de l’intervalle VV. Chez les animaux, la mesure de la LV dP/dt durant la procédure a été étroitement corrélée (r = 0,89) aux variations de l’amplitude du PEA externe selon différentes configurations de stimulation, tant à l’état basal que durant la phase d’insuffisance cardiaque ischémique. Chez les patients implantés, les données du PEA externe ont été corrélées aux variations de l’intégrale temps –vélocité aortique (r = 0,67) et aux mesures de la LV dP/dt (r = 0,72). Cette étude permet d’envisager l’utilisation du PEA externe comme témoin de l’efficacité d’une thérapie de resynchronisation et choisir ainsi une bonne configuration.   Ces capteurs hémodynamiques ne seront pas seulement utiles au laboratoire, mais aussi durant le suivi, voire en télémédecine • Lunati étudie l’apport en clinique de la mesure d’impédance transthoracique par le biais d’un appareil de défibrillation Medtronic : 532 patients implantés ont été suivis près d’un an ; 362 alertes ont été portées chez 230 patients. La moitié d’entre elles étaient associées à des signes cliniques patents dans les deux semaines. Un cinquième des alertes ont permis l’ajustement du traitement médical sans attendre la détérioration clinique. Le taux d’alertes inexpliquées est resté négligeable. Dans un sous-groupe de patients (n = 102), l’alerte sonore a été désactivée ; 37 % d’entre eux ont présenté des épisodes d’insuffisance cardiaque contre 25 % dans le groupe où elle était en route (p = 0,02) et 20 % d’entre eux contre 7 % ont dû être hospitalisés (p < 0,001). Ces résultats suggèrent fortement l’importance d’un système de monitorage de l’insuffisance cardiaque et d’alerte précoce.  • Dorszewski souligne l’intérêt de la télécardiologie en CRT-D mais rappelle aux médecins plus informaticiens que cliniciens, que cela ne remplace pas l’évaluation clinique régulière, en particulier pour évaluer le caractère délivré de la thérapie. • Zanotto apporte un support physiopathologique à ces données en retrouvant une corrélation significative entre l’impédance transthoracique et les taux de NT-proBNP ainsi qu’avec la pente de décroissance de l’onde E à l’écho, témoin indirect des pressions de remplissage. Par contre, la corrélation avec le score de qualité de vie n’était pas significative, ce que l’on peut souvent interpréter à la lumière du retard entre la clinique et la détérioration hémodynamique. Vince Paul étudie une voie originale avec le PEA. À partir du signal endocavitaire évaluant la contractilité VG obtenu chez 31 patients implantés d’un Sorin Living CHF, et son évolution au fil du temps comparée à l’évolution clinique : un parallélisme certain peut être identifié. Cela pourrait constituer une nouvelle application en clinique du PEA.   En conclusion De ce rapide aperçu des communications originales, les questions qui se posent à Cardiostim 2008 sont dominées par : La sélection des candidats, et plus largement les indications : doivent-elles être à l’avenir toujours dominées par la largeur du QRS alors que nous connaissons le mauvais parallélisme avec la désynchronisation mécanique ? L’ESC au cours de ses dernières recommandations a commencé à suggérer une approche mécanique ; Une sélection basée sur la mécanique peut-être, mais laquelle ? Les discussions entre spécialistes font rage mais occultent le vrai débat : la désynchronisation est-elle une notion relative entre différents segments myocardiques ou une notion plus générale, plus complexe à appréhender, de conflit entre la systole et la diastole, l’une n’étant pas terminée quand l’autre a déjà commencé ? Ce débat n’est pas spécieux puisqu’il influera sur l’évolution technologique de la technique, la définition des vraies populations cibles, les techniques d’implantation, les coûts et en définitive le soin apporté à la population ; Celle-ci vieillit toujours et l’extension probable des indications posera probablement un souci d’adéquation entre le nombre de patients à traiter et celui des gens capables de le faire et d’éduquer. Aujourd’hui on s’interroge de moins en moins sur les upgradings de PM, sur les patients en FA (qu’il faut ablater), les cardiopathies ischémiques, les QRS fins, les patients âgés, etc. Il existe un décalage pourtant important entre les patients à traiter et ceux effectivement implantés.