La resynchronisation a toujours le vent en poupe

L’étude REVERSE : résultats à 18 mois Les résultats de l’étude REVERSE à 18 mois ont été présentés par C. Linde lors de la dernière journée de l’ESC. Ces résultats étaient très attendus car les données de l’étude REVERSE à un an de suivi avaient montré que la resynchronisation cardiaque, chez les patients a- ou pauci-symptomatiques avec dysfonction ventriculaire gauche et un asynchronisme électrique, a un effet bénéfique sur le remodelage ventriculaire mais pas sur le critère primaire basé sur le score de Milton Packer. Chez les 262 patients inclus dans les centres européens, une extension du suivi à 24 mois était planifiée et l’analyse intermédiaire des résultats à 18 mois a été présentée lors de l’ESC. Les patients européens avaient un âge moyen de 61 ± 10 ans, 44 % d’entre eux avaient une cardiomyopathie ischémique et 83% étaient en classe II de la classification NYHA. La fraction d’éjection du ventricule gauche était en moyenne de 21 ± 7 % et le diamètre télédiastolique du ventricule gauche de 69 ± 9 mm. Les patients étaient bien traités médicalement puisque 94 % d’entre eux recevaient un bêtabloquant et plus de 99 % un inhibiteur du système rénine-angiotensine ; 68 % avaient été implantés avec un défibrillateur biventriculaire et 32 % avec un stimulateur biventriculaire. À 18 mois de suivi, la proportion des patients aggravés sur le plan clinique a été significativement plus élevée dans le groupe contrôle que dans le groupe resynchronisé (29 % vs 15 % ; p = 0,007) (figure 1). Figure 1. REVERSE. Score clinique à 18 mois. Patients européens. Il est important de rappeler qu’aucune différence n’avait été observée entre les deux groupes pour le même critère à un an de suivi. En termes de remodelage ventriculaire gauche, la resynchronisation cardiaque a apporté un bénéfice hautement significatif si l’on en juge par la réduction du volume télésystolique ventriculaire gauche indexé à la surface corporelle : le volume télésystolique ventriculaire gauche indexé a diminué de 28 ml/m2 dans le groupe resynchronisé contre seulement 6 ml/m2 dans le groupe contrôle (p < 0,001) (figure 2). La fraction d’éjection ventriculaire gauche a significativement augmenté dans le groupe resynchronisé par rapport au groupe contrôle (7,6 % versus 2,4 % ; p < 0,001). Il n’y a pas de différence significative pour la mortalité globale entre les deux groupes (4,9 % dans le groupe contrôle versus 2,3 % dans le groupe resynchronisé). L’analyse à 18 mois confirme les données observées à un an pour la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque avec une réduction significative de 66 % en faveur de la resynchronisation cardiaque (p = 0,03) (figure 3). Figure 2. Volume télésystolique VG indexé à 18 mois. Patients européens. Figure 3. Délai de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Patients européens. Ainsi, les données de l’étude REVERSE à 18 mois suggèrent que la resynchronisation cardiaque chez les patients a- ou pauci-symptomatiques avec dysfonction ventriculaire gauche et des QRS larges peut prévenir la progression de l’insuffisance cardiaque. L’étude B-LEFT, la stimulation ventriculaire gauche seule : une alternative à la stimulation biventriculaire ? Méthodes L’étude B-LEFT est une étude prospective, multicentrique européenne, de non-infériorité comparant la stimulation biventriculaire et la stimulation ventriculaire gauche seule chez des patients avec une indication conventionnelle de resynchronisation cardiaque. En effet, plusieurs études hémodynamiques aiguës avaient suggéré que les deux modes de stimulation améliorent de manière identique les paramètres hémodynamiques de patients candidats à la resynchronisation cardiaque. Le critère primaire était la proportion de répondeurs définis par un critère composite associant une réduction d’au moins un point de la classe NYHA et une réduction de plus de 5 mm du diamètre télésystolique du ventricule gauche. Le critère secondaire principal était le score de Milton Packer. La durée du suivi était de 6 mois. Résultats Cent soixante-seize patients ont été inclus dans 25 centres européens. L’âge moyen était de 66 ± 9 ans, 93 % des patients étaient en classe NYHA III avec une fraction d’éjection de ventricule gauche de 25 ± 7 %. La totalité des patients recevaient des inhibiteurs du système rénine-angiotensine et 92 % des bêtabloquants. À 6 mois, dans le groupe biventriculaire, 67 % des patients étaient améliorés cliniquement et 40 % échocardiographiquement, 26 % étaient améliorés à la fois cliniquement et échocardiographiquement. Dans le groupe stimulation ventriculaire gauche seule, 76 % des patients étaient améliorés cliniquement et 32 % échocardiographiquement, 26 % étaient améliorés à la fois cliniquement et échocardiographiquement. L’analyse statistique permettait de conclure à la non-infériorité entre les deux groupes. Soixante quinze pour cent des patients étaient améliorés selon le score de Packer dans les deux groupes, permettant de conclure également à la non-infériorité. Aucune différence statistique n’a été observé entre les deux groupes, si l’on compare le pourcentage des patients qui avaient une réduction du volume télésystolique du ventricule gauche > 10 %, soit 54 % dans les deux groupes. En pratique Les résultats de l’étude B-LEFT montrent que la stimulation ventriculaire gauche est aussi efficace que la stimulation biventriculaire sur un critère combiné associant réponse clinique et réponse échocardiographique, ce qui suggère que la stimulation ventriculaire gauche seule pourrait être une alternative à la stimulation cardiaque biventriculaire. Bénéfice de la stimulation cardiaque biventriculaire chez les patients âgés : une étude ancillaire de l’essai CARE-HF Il existe souvent des différences importantes entre les caractéristiques cliniques des patients inclus dans les études cliniques et celles des patients de la « vraie vie ». Par exemple, l’âge moyen des patients insuffisants cardiaques est en moyenne de 76 ans alors que celui des patients inclus dans les études est de 65 ans. À ce jour, l’impact de la resynchronisation cardiaque chez les patients âgés n’est pas clairement établi. Le but de cette étude ancillaire est d’évaluer le bénéfice de la resynchronisation cardiaque chez les patients de plus de 70 ans inclus dans l’étude CARE-HF. Parmi les 813 patients inclus dans l’étude CARE-HF, 302 étaient âgés de plus de 70 ans, soit 37 % de la population avec un âge moyen de 77 ± 4 ans. Le critère principal de jugement était le critère combiné associant mortalité globale et hospitalisations non programmées pour raisons cardiovasculaires. Les caractéristiques cliniques des patients des deux groupes (traitement médical et traitement médical + resynchronisation cardiaque) étaient similaires : • 92 % étaient en classe NYHA III, • 25 % avaient des antécédents de fibrillation atriale, • 11 % un antécédent d’accident vasculaire cérébral, • 25 % une insuffisance rénale avérée, • 9 % un antécédent de cancer. La fraction d’éjection du ventricule gauche était en moyenne de 26 ± 6 % et la valeur moyenne des QRS de 170 ± 20 ms. À la fin d’un suivi moyen de 29 mois, par rapport au groupe contrôle, la resynchronisation cardiaque a permis de réduire significativement de 33 % la mortalité ou les hospitalisations pour cause cardiovasculaire, critère primaire de l’étude (HR : 0,67 ; CI 95 %: 0,48 à 0,92 ; p = 0,01) (figure 4). Le critère combiné associant mortalité totale ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque était réduit de 49 % (HR : 0,51 ; CI 95 % : 0,36 ; TO 0,73 : p = 0,001). À la fin de suivi de 29 mois, la mortalité globale était réduite de 45 % grâce à la resynchronisation cardiaque (HR : 0,55, CI 95 % : 0,36 à 0,84 ; p : 0,003) (figure 5). La classe NYHA et la qualité de vie étaient significativement améliorées par la resynchronisation cardiaque et le taux de NT-proBNP significativement diminué. Figure 4. Décès ou hospitalisation non planifiée pour raison cardiovasculaire. Figure 5. Mortalité toute cause. Le bénéfice de la resynchronisation cardiaque est également retrouvé chez les patients âgés de plus de 70 ans. IRM et stimulateur cardiaque Les données de l’étude Enrythm MRI SureScan System Clinical trial, visant à évaluer la sécurité d’un stimulateur cardiaque et des sondes de stimulation cardiaque spécifiquement conçues pour éviter les complications secondaires à une IRM, ont été présentées par le Pr. Sommer. Cet essai multicentrique et randomisé (IRM réalisée ou pas d’IRM) a inclus 470 patients et deux tiers ont bénéficié d’une IRM 2 à 3 mois après l’implantation du pacemaker double-chambre. Les résultats présentés sur 200 patients montrent qu’aucune complication secondaire à l’utilisation de l’IRM n’est survenue, notamment ni asystolie ou arythmies. Les performances électriques des sondes étaient identiques dans les deux groupes. L’IRM devenant une technique d’imagerie de plus en plus incontournable, ces résultats sont très prometteurs. En pratique La resynchronisation cardiaque continue d’apporter la preuve de son efficacité chez ces patients fragiles et souvent âgés. Ces modalités techniques s’enrichissent mais la sélection des patients répondeurs reste une préoccupation majeure non résolue.