Le speckle tracking s'impose !

Tendances 2008 : du côté des constructeurs Après l’introduction l’an dernier de l’ETO 3D temps réel (Philips), plusieurs constructeurs se sont lancés dans l’imagerie 3D volumique temps réel en échographie transthoracique. Grâce à de nouvelles sondes matricielles et à une puissance de calcul accrue, il est désormais possible d’acquérir un volume cardiaque complet (« full volume ») en un seul cycle cardiaque, sans synchronisaton ECG (Siemens SC2000 ; GE Vivid E9 ; Toshiba Artida). Le volume 3D, peut ensuite être découpé manuellement ou automatiquement, donnant accès soit à de multiples coupes 2D, soit à des vues 3D ciblées sur certaines structures (valve mitrale, valve aortique). La technique du speckle tracking donne accès à des mesures des trois composantes de déformation du myocarde, longitudinale, transversale (ou radiale) et circonférentielle, et permet d’en dériver des paramètres de rotation et de torsion (twist) ou de détorsion ventriculaire. Des paramètres simplifiés d’évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche ont également été développés à partir des données de strain longitudinal obtenu en 2D speckle tracking (AFI, mouvement de l’anneau mitral). L’avantage principal de cette technique sur le doppler tissulaire vient de son caractère bidimensionnel, non dépendant de l’angle et moins sensible aux artéfacts. L’arrivée de nouveaux logiciels permettant l’étude du speckle tracking au sein du volume 3D (Toshiba) semble une avancée intéressante, supprimant certaines limites de l’évaluation 2D. Figure 1. 2D speckle tracking: représentation du strain circonférentiel chez un sujet normal à partir d’une coupe petit axe. Figure 2. 2D speckle tracking: représentation du strain circonférentiel au cours d’une myocardite à partir d’une coupe petit axe (Hyafil. Bichat). Figure 3. Échographie 3D (mode full volume). Évaluation des volumes et de la FEVG. Validation du speckle tracking et des paramètres de torsion Goffinet (Bruxelles) a montré chez 80 patients porteurs de différentes cardiopathies que l’analyse de déformation circonférentielle et longitudinale en speckle tracking est très bien corrélée à l’IRM cardiaque, validant ainsi l’utilisation clinique de cette technique. La torsion VG, définie comme la différence entre la rotation antihoraire de l’apex et la rotation horaire de la base durant la systole, est un élément déterminant de la fonction systolique. Zhou (UCLA) a validé chez l’animal le paramètre de torsion comme un indice fiable de fonction systolique et diastolique par comparaison aux courbes de pression/volume invasives. Applications cliniques de ces techniques d’analyse de déformation Hypertrophie myocardique : – différenciation entre hypertrophie des CMH et des cardiopathies hypertensives. L’étude du strain radial en speckle tracking peut permettre de différencier les deux types d’hypertrophie (Nishimura). Le rapport strain radial septal/latéral est diminué dans la CMH par rapport à des cardiomyopathies hypertensives. Un ratio < 0,90 permet de différencier une hypertrophie liée à l’HTA ou une CM hypertrophiques avec une Se de 90,9 % et une Sp de 77 % ; – torsion dans la CMH. Dans la CMH, la réduction observée de la torsion ventriculaire en speckle tracking est bien corrélée à l’étendue de la fibrose myocardique évaluée à l’IRM (Nakaboh). Cardiopathie ischémique : – le 2D speckle tracking permettrait de différencier le myocarde sidéré du myocarde nécrosé après infarctus. Prat-Gonzalez (New York) a en effet montré chez l’animal que la réduction du strain radial est corrélée à l’importance de l’œdème après infarctus ; le strain radial était significativement diminué dans le myocarde nécrosé par rapport aux segments normaux ; les segments sidérés objectivaient un degré intermédiaire de déformation : – dans l’infarctus du myocarde aigu, la torsion (twist) est significativement diminuée, de manière parallèle à la diminution de performance systolique globale et régionale, au site de l’infarctus et à l’efficacité de la reperfusion. Nucifora (Leiden) a montré que les valeurs de torsion et rotation apicale sont significativement plus faibles chez les patients avec reperfusion incomplète en échographie de contraste. Myocardites, myocardiopathies : – Hyafil (Bichat) a montré l’intérêt potentiel du speckle tracking dans les myocardites. Dans cette étude préliminaire, une réduction significative du strain circonférentiel était observée dans les segments myocardiques épicardiques pathologiques en IRM ; – Ernande (Lyon et Ghient, Belgique) a montré que l’étude du strain en speckle tracking est capable de dépister une atteinte cardiaque infraclinique chez les patients diabétiques de type 2 dont l’échographie conventionnelle était normale. Une altération précoce du strain radial et longitudinal peut être considérée comme un marqueur préclinique de cardiomyopathie diabétique. Échographie de contraste Après les difficultés rencontrées l’an dernier par les agents de contraste, soumis à des restrictions d’emploi par la FDA, le paysage semble s’éclaircir en cette fin d’année avec plusieurs grandes études montrant la sécurité d’emploi de ces agents et enfin le développement de microbulles adaptées à l’analyse de la perfusion myocardique. L’utilisation principale reste néanmoins l’opacification cavitaire, en 2D ou 3D avec plusieurs travaux intéressants. Tolérance clinique des agents de contraste Une étude de la Mayo Clinic (Abdelmoneim, Rochester) a montré la sécurité des agents de contraste lors de l’échographie de stress dans une série monocentrique chez 26 774 patients. Cette équipe a comparé deux cohortes de patients sur une période de 4 ans, l’une avec utilisation du contraste (10 792 patients), l’autre sans contraste (15 982). Les agents de contraste utilisés étaient l’Optison et le Definity. Les effets secondaires rapportés avec le contraste (< 4 %) étaient des céphalées (1,0 %), des douleurs dorsales (1,2 %) et une gêne respiratoire (1 %). L’utilisation du contraste n’a pas été associée à un risque de décès ou d’infarctus à court ou à long terme. Le taux de réactions anaphylactiques était < 1 pour 1000. Ces résultats rassurants ont été déterminants dans la levée partielle des restrictions d’utilisation de ces agents par la FDA. Quantification de la cicatrice de l’infarctus en écho 3 D et contraste L’équipe de Vanoverschelde (Montant, Bruxelles) a étudié la capacité de l’échographie 3D pour quantifier la cicatrice de l’infarctus ; 50 patients avec IDM de plus de 3 mois ont été étudiés en écho 3D avec injection de contraste et en IRM avec étude du rehaussement tardif. Les résultats montrent une bonne corrélation entre les deux techniques en combinant l’imagerie de seconde harmonique et une opacification par du contraste intracavitaire, en utilisant un index mécanique moyen. Échographie 3D temps réel L’ETO 3D temps réel augmente les performances diagnostiques de l’ETO pour la détection du foramen ovale perméable (FOP) Une équipe de l’université de Washington (Gill) a étudié la faisabilité de détection et d’analyse de la morphologie du FOP en ETO 3D temps réel avec épreuve de contraste. Sur une série de 124 patients adressés pour ETO, la visualisation du FOP a été possible dans la quasi totalité des cas en prenant pour référence l’ETO 2D avec contraste (sensibilité de 100 % et spécificité de 96 % en raison de 3 cas où le FOP n’a été visualisé qu’en ETO 3D). Les auteurs concluent que l’ETO 3D pourrait devenir la référence pour le diagnostic de FOP. L’analyse de la masse et de la fraction d’éjection VD en ETT 3D temps réel est bien corrélée aux mesures IRM Chez 80 patients avec HTAP, l’IRM et l’ETT 3D analysé avec un logiciel Tomtec dédié montrent une bonne concordance dans l’analyse des volumes et de la FEVD. Si le volume télédiastolique et le volume d’éjection sont sous-estimés par l’ETT 3D, la corrélation est bonne pour les mesures de VTS et de fraction d’éjection avec une déviation standard acceptable. L’ETT 3D se positionne donc comme une alternative possible à l’IRM dans cette application, notamment au lit du malade. Le RAC Échographie d’effort dans le RA Hachicha (Québec) a étudié la valeur pronostique de la réserve contractile (RC) lors de l’échocardiographie d’effort chez 48 patients porteurs de RA asymptomatique. Dans cette étude, la RC était définie comme une augmentation > 10 % de la FEVG à l’effort. Ce travail confirme qu’un test d’effort anormal (défini par la survenue de symptômes, dyspnée sévère, angor, chute tensionnelle ou arythmie ventriculaire) est associé à un risque élevé d’événements cardiaques au cours du suivi (OR 3,6). Une absence ou une faible augmentation de FEVG à l’effort est également associée à un risque plus élevé d’événements cardiaques (OR 1,9). Le traitement de l’ostéoporose ralentit la progression du RAC Skolnick et coll. (New York) ont effectué une étude rétrospective de patients présentant un RA modérément ou moyennement serré, en comparant 18 patients traités pour ostéoporose (bisphosphonates, calcitonine ou modulateurs des récepteurs à l’estrogène) à 37 patients non traités, appariés sur l’âge. Dans cette étude, pour un effectif assez réduit, le traitement de l’ostéoporose est associé de manière étroite à une diminution de progression de la sténose aortique. Ces résultats demandent, bien sûr, à être confirmés de manière prospective sur une plus large population. En pratique L’engouement pour les techniques de déformation par la technique du speckle tracking se confirme au fil des congrès récents. Ces techniques donnent accès à des paramètres d’étude de la fonction systolique globale et régionale relativement faciles à utiliser comme les indices globaux de fonction longitudinale. Les paramètres de torsion et rotation sont des indices très sensibles de fonction systolique. Ces indices doivent pour l’instant être combinés aux paramètres plus classiques, largement validés sur le plan pronostique. L’un des titres d’une session concernant l’évaluation de la fonction systolique résume l’esprit général : « Use new methods but keep the old » que l’on pourrait traduire « Servez-vous des nouvelles techniques mais n’oubliez pas les anciennes ! ».