L'entraînement physique régulier : une alternative à l'angioplastie dans l'angor chronique stable

L'étude de Rainer Hambrecht Publiée dans Circulation en mars 2004, cette étude randomisée apporte une pierre nouvelle à la stratégie thérapeutique dans le cas précis évoqué ci-dessus. Elle compare, en effet, l’exercice physique à l’angioplastie avec pose de stent dans l’insuffisance coronarienne chronique stable documentée avec un suivi d’un an. Les résultats montrent clairement que l’avantage est du côté de l’entraînement physique. Les critères étudiés étaient les suivants : angor, puissance développée sans angor, perfusion myocardique, progression des coûts et événements cardio-vasculaires comprenant décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, pontage aorto-coronaire, angioplastie ou aggravation de l’angor.   Méthodologie Un total de 101 patients ont été sélectionnés : • des hommes âgés de moins de 70 ans et ayant au moins une sténose de plus de 75 % sur une coronaire ; • tous avaient un angor d’effort (classes I à III de la Canadian Cardiovascular Society [CCS]) avec une ischémie myocardique documentée par électrocardiogramme d’effort et/ou scintigraphie myocardique. Ont été exclus de l’étude les patients qui présentaient : • un syndrome coronaire aigu récent ou un infarctus du myocarde (< 2 mois) ; • une sténose du tronc commun > 25 % ou une sténose proximale très serrée de l’interventriculaire antérieure ; • une valvulopathie significative ; • un diabète insulinodépendant ou une diminution de la fraction d’éjection > 40 %. Il fallait, bien entendu, que les patients acceptent le protocole et puissent facilement pratiquer un entraînement physique régulier. Deux groupes de patients ont été sélectionnés par tirage au sort : • l’angioplastie avec pose d’un stent a été proposée à 50 d’entre eux ; • un entraînement physique régulier pendant un an à l’autre groupe (51 patients). Au moment de l’inclusion, les deux groupes sont tout à fait comparables sur le plan des caractéristiques cliniques, angiographiques ou thérapeutiques. On ne constate pas de différence significative en ce qui concerne les facteurs de risque (tableau 1), les traitements utilisés (tableau 2) ou le nombre de vaisseaux atteints et la localisation des lésions (tableau 3). On ne comptera qu’un seul échec primaire à l’angioplastie. L’entraînement physique a été débuté en hospitalisation pendant 15 jours, à raison de 60 min par jour, fractionné en séances de 10 min à 70 % de la fréquence maximale atteinte au cours du test d’effort d’inclusion. Il a été poursuivi à domicile sur bicyclette ergométrique (fournie dans le cadre de l’étude !) à raison de 20 min par jour et une fois par semaine, en groupe dans le centre de cardiologie pendant 60 min. L’observance de ce traitement particulier a été correcte (70 %). Résultats - Six patients sont sortis avant la fin de l’étude, un patient dans chaque groupe pour accident vasculaire cérébral et deux patients dans chaque groupe pour non-participation. - Au bout d’un an, 70 % des patients du groupe angioplastie n’ont eu aucun événement cardio-vasculaire tels qu’ils ont été définis dans les études AVERT (Atorvastatin VErsus Revascularization Treatments) et RITA-2 (Randomized Intervention Treatment of Angina), contre 88 % dans le groupe exercice physique. On compte, en effet, 21 événements chez 15 patients dans le premier groupe contre 6 chez 6 patients dans le deuxième groupe. À noter l’absence de décès et un seul infarctus du myocarde dans le groupe angioplastie (tableau 4). - L’amélioration des symptômes a été identique dans les deux groupes, le score moyen passant de 1,5 ± 0,1 à 0,4 ± 0,1 dans le groupe exercice et de 1,7 ± 0,1 à 0,7 ± 0,1 dans le groupe angioplastie. Cependant, cette amélioration, chez les sujets entraînés, a été observée, avec une nette augmentation de la capacité physique (20 %) et de la VO2 max (16 %). - La perfusion myocardique à la scintigraphie s’est améliorée dans le groupe angioplastie, notamment dans le territoire de l’artère dilatée, mais elle l’a été aussi suffisamment dans l’autre groupe pour que la différence ne soit pas significative. - L’analyse montre aussi une progression des lésions chez 32 % des patients entraînés contre 45 % des patients du groupe angioplastie. - La comparaison des coûts entre les deux traitements est nettement à l’avantage à l’exercice physique (3 708 contre 6 086 $).   Discussion - Cette étude montre clairement qu’un entraînement physique régulier est aussi efficace que l’angioplastie pour améliorer les symptômes dans l’insuffisance coronarienne chronique stable. Cette amélioration s’accompagne d’une meilleure capacité physique et d’une meilleure consommation d’oxygène maximum, facteurs pronostiques importants dans l’insuffisance coronarienne. - Le coût est presque deux fois moins élevé que dans la procédure invasive. - Le nombre d’événements cardio-vasculaires pendant toute la période de l’étude est, lui aussi, significativement plus faible dans le groupe « exercice physique ». Depuis plus récemment, on utilise volontiers des stents actifs dont le taux de resténoses est très faible. Dans cette série, en éliminant des calculs les resténoses, Hambrecht a constaté que le nombre d’événements cardio-vasculaires reste significativement inférieur dans le groupe exercice : 12 contre 18 %. - Bien entendu, le petit nombre de patients de cette étude ne permet pas d’en établir de recommandations particulières ; il faudra attendre des études multicentriques sur des effectifs plus importants. La tendance est néanmoins très fortement en faveur de l’exercice physique. - Les événements notés dans cette étude sont relativement peu nombreux. Cela s’explique par l’absence de critère de gravité dans la sélection des patients ; il s’agit ici, effectivement, d’un groupe à faible risque (pas de syndrome aigu récent, fraction d’éjection normale, pas de diabète insulinodépendant). Il est cependant remarquable de noter que 20 min d’exercice par jour suffisent pour obtenir ce résultat. Cela est très encourageant pour les patients. - Dans cette étude, le protocole d’entraînement proposé est essentiellement constitué de séances à domicile, avec une seule séance par semaine en groupe dans le centre-même. Cette méthode est différente de celle pratiquée actuellement en France où une série de 20 séances seulement est acceptée en centre de réadaptation. Il n’existe pas non plus d’action éducative dans le programme proposé. - Les procédures invasives sont largement utilisées actuellement, même dans l’angor chronique. Un test d’effort positif suffit souvent à déclencher coronarographie et dilatation alors qu’aucun critère de gravité ne justifie le geste au regard des recommandations actuelles. Il est effectivement tentant « d’ouvrir » l’artère la plus sténosée, mais il faut mettre en balance le risque propre à la procédure dans l’immédiat et durant le suivi où, dans un certain nombre de cas, de nouvelles réhospitalisations et coronarographies auront lieu. Le mérite de l’étude de Hambrecht est de montrer qu’il existe une alternative économique à l’angioplastie dans ces indications précises, à condition de rajouter au traitement conventionnel une grande part d’exercice physique. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.