Les associations d'hypolipémiants : aspects pratiques chez le patient à haut risque cardiovasculaire

Compte-tenu des objectifs cités plus haut, la monothérapie par statine s’avère insuffisante pour de nombreux patients à haut risque. De plus, des anomalies portant sur d’autres paramètres lipidiques, en particulier les taux de triglycérides (TG) et de HDL-cholestérol (HDL-C) sont aussi à considérer. Enfin, pour les patients intolérants aux statines, d’autres stratégies doivent être utilisées pour normaliser le profil lipidique. Ainsi, les associations d’hypolipémiants vont prendre une place de plus en plus importante dans le futur et un groupe de travail de la Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA) a proposé récemment des recommandations pour associer des hypolipémiants chez un patient non à l’objectif thérapeutique sous monothérapie(4).   Quand et comment associer des hypolipémiants ? Les recommandations de la NSFA(4) insistent sur les conditions préalables à remplir pour décider ou non d’une association d’hypolipémiants et précisent les arguments en faveur de l’instauration d’une telle association et de son maintien. La conduite à tenir est résumée dans le tableau 1 : en pratique, chez un patient à haut risque ayant une bonne observance d’une monothérapie bien tolérée, une association d’hypolipémiants est à proposer, après optimisation des mesures hygiéno-diététiques, si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints sur deux dosages successifs et en tenant compte du terrain du patient. Par ailleurs, le choix de l’association va tenir compte des anomalies biologiques persistantes sous monothérapie. Les bénéfices biologiques attendus pour les principales associations statine + autre agent hypolipémiant sont résumés dans le tableau 2 : • la normalisation du LDL-C doit être l’objectif prioritaire et une association est licite lorsque les objectifs LDL-C ne sont pas atteints ; • en revanche, pour les paramètres HDL-C et TG, en raison de la variabilité dans les dosages et de l’absence d’objectif précis, il est proposé de réserver une association aux patients chez lesquels le taux de HDL-C est < 0,35 g/l chez l’homme et < 0,40 g/l chez la femme et aux patients dont le taux de TG reste > 2,5 g/l sous régime bien suivi ; • une association d’hypolipémiants est d’autant plus justifiée que le patient est dans une catégorie dite à très haut risque vasculaire, à savoir : - les patients au décours d’un syndrome coronaire aigu, - les patients en prévention secondaire avec soit des facteurs de risque majeurs comme le diabète, soit des facteurs de risque sévères et non contrôlés (par exemple, la persistance d’un tabagisme), soit les facteurs multiples du syndrome métabolique, - les patients avec artériopathie clinique symptomatique. Quelles associations chez un patient non à l’objectif sous statine ? En pratique, les principales situations sont indiquées dans le tableau 3 : • pour un patient avec un LDL-C non à l’objectif sous statine et TG normaux ou modérément augmentés, l’association statine + ézétimibe est la plus commode en pratique quotidienne ; • en cas d’élévation franche des TG et un LDL-C proche de l’objectif ou à l’objectif, l’association statine + fénofibrate peut être utilisée, mais sur avis spécialisé et avec surveillance clinique et biologique régulière ; • l’association statine + acide nicotinique est en général la plus efficace en termes d’augmentation complémentaire du HDL-C, mais son utilisation est pour l’instant limitée par les difficultés à prescrire des doses efficaces d’acide nicotinique pour des raisons d’intolérance. Quelles associations pour un patient intolérant aux statines ? Lorsqu’un patient est totalement intolérant aux statines, l’alternative thérapeutique est au départ une monothérapie, mais très souvent les objectifs ne sont pas atteints. Les principaux types d’associations possibles chez ces patients sont résumés dans le tableau 4. Ces situations sont toutefois difficiles et peu d’études sont disponibles pour valider une association par rapport à une autre. • En cas d’élévation isolée du LDL-C, l’association ézétimibe + résine peut être utilisée mais en prenant la colestyramine à distance de l’ézétimibe. • En cas d’hypercholestérolémie mixte, l’association ézétimibe + fénofibrate est sans doute la plus commode, avec comme alternative l’association ézétimibe + acide nicotinique.   En pratique Le choix dans les associations d’hypolipémiants reste aujourd’hui encore problématique car essentiellement fondé sur des critères biologiques, et ce, en l’absence de résultats d’études de prévention cardiovasculaire. De nombreuses études en cours devraient préciser dans l’avenir pour quel type de patient une association peut être privilégiée plutôt qu’une autre. L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt.