Les prothèses : pacemakers, défibrillateurs et autres

Étude IRIS (Immediate Risk- Stratification Improves Survival study) : le DAI précocement après un infarctus G. Steinbeck (Munich, Allemagne) a présenté cette étude qui a inclus des patients 5 à 31 jours après l’infarctus. Les patients étaient inclus, soit en raison d’une fraction d’éjection ≤ 40 % avec une fréquence ventriculaire ≥ 90 bpm sur le premier ECG, soit en raison d’épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenue ≥ 150 bpm au holter ECG. L’étude a inclus 902 patients suivis au moins 3 ans. La population avait un âge moyen de 62 ans, une fraction d’éjection moyenne de 34 %. L’étude n’a pas retrouvé de différence entre les deux bras sur le critère primaire de jugement qui était la mortalité totale (figure). Ceci restait valable à l’analyse en sous-groupe quel que soit le critère d’entrée dans l’étude. L’analyse des causes de mortalité montre que, dans le groupe DAI, la mortalité subite cardiaque était diminuée alors que la mortalité cardiaque non subite était augmentée. Figure. Résultat sur la mortalité totale dans l’étude IRIS. Cette étude montre qu’il n’existe pas de bénéfice à implanter précocement un patient d’un DAI en postinfarctus. Par ailleurs, on notera qu’un des biais majeurs de cette étude est que la fonction systolique globale ventriculaire gauche est peu altérée (autour de 35 %) et elle était même en moyenne à 45 % dans le sous-groupe de patients présentant des épisodes de TVNS. Cette étude est donc concordante avec les recommandations d’implantation des DAI de la SFC (2006) qui indiquent qu’il faut attendre un mois après l’infarctus ou 3 mois après la revascularisation avant de porter l’indication d’implantation. Étude FIX HF 5 : la modulation de la contraction cardiaque : une thérapie d’avenir ? W. Abraham (Columbus, États-Unis) a présenté les résultats de l’étude FIX HF 5, qui évalue un stimulateur cardiaque délivrant une stimulation électrique sous forme de micro-impulsions lors de la période réfractaire ventriculaire. Ces stimulations sont délivrées dans le ventricule droit par une sonde de stimulation. Cette étude a été menée chez des 428 patients insuffisants cardiaques systoliques, ayant une FEVG moyenne de 25 %. Les patients ont été randomisés pour recevoir une modulation électrique ou un traitement médical seul. Cette étude a compris un critère primaire de tolérance (de non-infériorité), évalué à 50 semaines, qui comprenait la mortalité et les hospitalisations. Sur ce critère, aucune différence n’a été retrouvée entre les deux groupes et les conditions de non-infériorité étaient remplies. L’étude a également compris un critère d’efficacité (de supériorité) qui était évalué à 24 semaines et qui comportait le seuil anaérobie lors de la VO2. Là également, pas de différence significative entre les deux groupes. En revanche, il a été retrouvé une augmentation du pic de VO2 et un effet favorable sur la classe NYHA dans le groupe stimulation. À noter, une amélioration du seuil anaérobie chez les patients en classe NYHA III et ayant une FEVG ≥ 25 % (p = 0,04).