Les statines ont-elles tout résolu ?

Les statines ont été développées comme des médicaments abaissant le LDL-cholestérol et montrant ainsi qu’il est un facteur causal de la maladie cardiovasculaire. Bien que le LDL-cholestérol ait une place prépondérante dans le risque cardiovasculaire, les événements cardiaques sont expliqués par l’ensemble des facteurs de risque classiques. En France, dans l’étude PRIME qui a assuré le suivi de 7 855 hommes pendant 10 ans, les auteurs ont étudié l’impact populationnel des facteurs de risque dits classiques. À ce niveau, 76 % des cas de maladie coronaire aiguë sont expliqués par la présence d’au moins un facteur de risque parmi le tabagisme, l’hypertension artérielle, le LDL-cholestérol, le HDL-cholestérol, les triglycérides ou le diabète. Si l’on veut contrôler l’ensemble du risque cardiovasculaire, il faut donc appréhender et traiter la liste des facteurs de risque reconnus en tant que causes dans la maladie coronaire. Pourtant, les patients sous statines continuent d’évoluer et parfois ils rechutent même avec un traitement bien conduit par statines. Dans le suivi de l’étude 4S, les événements coronaires majeurs sont observés chez 22,6 % des sujets sous placebo contre 15,9 % des sujets sous simvastatine. Il reste donc 70,4 % des cas de maladie coronaire chez les sujets correctement traités par simvastatine dans cette étude. Abaisser le LDL-C n’annule pas le risque Dans l’étude TNT qui incluait des patients porteurs d’une maladie coronaire stable, les événements cardiovasculaires majeurs observés dans le suivi sont présents chez 10,9 % des patients sous 10 mg d’atorvastatine contre 8,7 % chez les patients sous 80 mg d’atorvastatine. Chez les sujets traités par de fortes doses de statines, il reste donc 79,8 % des cas de maladies cardiovasculaires. Dans la même étude, ces auteurs ont analysé le rôle du HDL-cholestérol chez des patients porteurs d’une maladie coronaire stable. Ces auteurs ont eu l’idée d’analyser le rôle du HDL-cholestérol alors que les sujets étaient à l’objectif pour le LDL-cholestérol. Ils ont choisi la catégorie extrême des sujets coronariens parfaitement stabilisés pour le LDL-cholestérol car ayant un LDL-cholestérol < 0,70 g/l sous traitement médicamenteux par statines. Les patients coronariens dont les valeurs de HDL-cholestérol sont dans le quintile le plus élevé ont, par rapport au quintile le plus bas, un risque relatif de 0,61 qui est significatif. En d’autres termes, même lorsque le LDL-cholestérol est au-delà des objectifs reconnus comme impératifs en France, le HDL-cholestérol continue à influer sur le pronostic des patients coronariens. Aux états-Unis, chez 103 632 patients coronariens hospitalisés, 54,6 % d’entre eux ont un HDL-cholestérol < 0,40 g/l. L’amplitude du problème est donc considérable. Dans une étude européenne récente, réalisée chez des sujets dyslipidémiques, 41,1 % des femmes ont un HDL-cholestérol < 0,50 g/l et 33,9 % des hommes ont un HDL-cholestérol < 0,40 g/l. Fréquence des anomalies lipidiques résiduelles sous statines Chez les hommes présentant une maladie coronaire hospitalisés en France pour exploration coronarographique, le HDL-cholestérol est de 0,50 g/l alors qu’il est significativement plus élevé chez des sujets témoins recrutés dans la même tranche d’âge (0,60 g/l). Chez des hommes ayant présenté un syndrome coronaire aigu et hospitalisés pour bilan complémentaire, 42 % de ces patients ont un HDL-cholestérol < 0,40 g/l. Dans cette même étude, 48 % des patients coronariens ont des triglycérides > 1,50 g/l. Enfin, 74 % de ces patients ont des taux de non HDL-cholestérol > 1,30 g/l (figure 1). Figure 1. Paramètres lipidiques chez 824 patients coronariens hospitalisés au CHU de Toulouse. Les patients coronariens français ont donc des anomalies lipidiques résiduelles, même lorsqu’ils sont traités correctement par des statines. L’étude internationale DYSIS est une étude visant à évaluer les anomalies lipidiques résiduelles sous traitement par statines instituées depuis au moins trois mois. Elle a inclus 22 063 patients dont 48,2 % étaient porteurs d’une maladie cardiovasculaire. En France, 4 335 patients ont été inclus dans l’étude DYSIS. Une grande partie des patients inclus dans cette étude était à haut risque (61,6 % selon les recommandations de l’AFSSAPS). Selon ces mêmes recommandations, 37,6 % des patients français de l’étude DYSIS ne sont pas à l’objectif thérapeutique pour le LDL-cholestérol. Par ailleurs, 17,6 % de ces patients français ont un HDL-cholestérol bas < 0,40 g/l et 34,6 % ont des triglycérides élevés (> 1,50 g/l). Chez les patients à haut risque tels que définis par l’AFSSAPS, seuls 26,8 % étaient aux objectifs thérapeutiques pour l’ensemble des valeurs biologiques lipidiques ; 26,2 % des patients à haut risque ne sont pas aux objectifs pour le LDL-cholestérol et présentent des valeurs normales pour le HDL-cholestérol et les triglycérides. Environ 21 % des patients français à haut risque sous statines présentent des anomalies du HDL-cholestérol et des triglycérides avec un LDL-cholestérol aux objectifs alors que 25,7 % des patients sous statines présentent l’ensemble des anomalies biologiques lipidiques, c’est-à-dire un LDL-cholestérol élevé malgré les statines et un HDL-cholestérol bas ou des triglycérides élevés (figure 2). Figure 2. Paramètres lipidiques chez des patients à haut risque traités par statines (étude DYSIS). En pratique Les cardiologues doivent continuer à prescrire des statines et à essayer d’obtenir les objectifs thérapeutiques préconisés par les recommandations nationales et internationales. Néanmoins, ils doivent s’attacher à interpréter l’ensemble des facteurs de risque et, en particulier, l’ensemble du bilan biologique lipidique. Un HDL-cholestérol bas et des triglycérides élevés doivent conduire à intensifier les mesures hygiéno-diététiques ou médicamenteuses.