L'HTA à l'intersection du diabète, de l'obésité et de l'insuffisance rénale

La poussée hypertensive du petit matin est importante à contrôler W.-B. White, Farmington (USA) Les études ont montré que même de petites variations de pression artérielle engendrent une augmentation des complications, que ce soit dans les 24 heures ou, surtout, au petit matin ; ce segment du nycthémère, généralement mal contrôlé par les médications prises le matin précédent, constitue un objectif important pour les traitements modernes. Deux études (MICADO et MICCAT-2) ont confirmé la capacité du telmisartan à contrôler la pression artérielle tout au long des 24 heures après une monoprise matinale chez plus de 2 000 hypertendus (figure).  Figure. MICADO : comparaison de la baisse de la PAS après une monoprise de valsartan ou telmisartan. Le telmisartan, utilisé seul ou en association avec l’HCTZ (hydrochlorothiazide), a montré une nette supériorité vis-à-vis d’un autre ARA II, en particulier au petit matin, moment de tous les dangers pour la survenue des AVC et des IDM.   Le rationnel pour le blocage de l'angiotensine dans la prise en charge des hypertendus obèses A.-M. Sharma, Hamilton, Ontario (Canada) À l’heure où le surpoids est impliqué dans 70 % des hypertensions, le traitement antihypertenseur doit être adapté à cette nouvelle et envahissante réalité ! Chez ces patients, le SRAA est activé et, au moment de la prise en charge, des lésions des organes cibles sont déjà fréquemment présentes, en particulier une microalbuminurie. Dans ces conditions, un blocage du SRAA avec un ARA II est bénéfique. Le telmisartan a prouvé sa grande efficacité dans ces conditions difficiles dans plusieurs études de grande ampleur, en particulier l’étude SMOOTH. L’effet antagoniste PPAR-g du telmisartan peut être particulièrement utile. Il est ainsi capable d’atténuer le risque d’apparition du diabète par divers mécanismes. La grande étude DREAM étudie la validité du concept de prévention du diabète en freinant le SRAA en association à la rosiglitazone. Les études ONTARGET et NAVIGATOR explorent plus avant ces concepts novateurs et prometteurs pour les patients.   L'HTA, le diabète et la maladie rénale : comment vaincre cette triade néfaste ? R. Schmieder, Nuremberg (Allemagne) La néphropathie, qu’elle soit d’origine diabétique, hypertensive, ou les deux, est un facteur d’aggravation sévère du pronostic, en particulier cardiovasculaire, chez des patients déjà fragilisés. Elle génère l’insuffisance rénale terminale, déjà un véritable problème de santé publique, et est appelée à s’amplifier encore avec l’explosion des nouveaux cas de diabète de type 2. Des mesures appropriées doivent atténuer l’incidence des néphropathies évitables. Le blocage du SRAA est efficace, en particulier par l’effet bénéfique sur la dysfonction endothéliale rénale, la filtration glomérulaire et la protéinurie. Le telmisartan a fait ses preuves dans ces circonstances difficiles, montrant une efficacité supérieure à celle des IEC : les études TRENDY et DETAIL, première étude comparant au long cours un ARA II et un IEC sur le critère le plus fidèle du fonctionnement rénal, la filtration glomérulaire. Ainsi, outre un contrôle prolongé de la PA au cours du nycthémère, le telmisartan apparaît préserver la fonction rénale au long cours et prévenir l’insuffisance rénale chronique, avantage fondamental chez les nombreux hypertendus diabétiques.   Les différents antihypertenseurs ont-ils un effet cardiovasculaire différent chez le patient à risque élevé ? E. Agabiti-Rosei, Brescia (Italie) Les grands essais comme HOPE, EUROPA, LIFE, RENAAL et IDNT ont largement prouvé l’intérêt du blocage du SRAA chez les patients à risque cardiovasculaire élevé (FRCV multiples, diabétiques, atteinte des organes cibles). Comparativement aux traitements classiques (diurétiques, bêtabloquants), les inhibiteurs du SRAA (IEC, ARA II, inhibiteurs calciques) permettent, pour une baisse équivalente de la PA, une prévention de la détérioration rénale, une prévention des IDM, de l’insuffisance cardiaque, des AVC, et même de la FA. Cette efficacité est liée à une action en profondeur sur les mécanismes physiologiques (dysfonction endothéliale) et structurels (hypertrophie vasculaire et myocardique, fibrose, stabilisation de la plaque…). Dans le cadre du syndrome métabolique, les ARA II ont prouvé une réduction de l’incidence des nouveaux diabètes. Le telmisartan apparaît très bien placé dans le traitement de ces patients à risques multiples. Les études ONTARGET et TRANSCEND préciseront ces notions déjà bien dessinées. D'après un symposium satellite des laboratoires GlaxoSmithKline et Bœhringer Ingelheim, sous la présidence de Enrico Agabiti-Rosei (Brescia, Italie) et de Luis Miguel Ruilope (Madrid, Espagne).