L'hypertendu non contrôlé, ou « pas si mal contrôlé »

    Les patients hypertendus : mal contrôlés, pas si mal contrôlés ou encore des inconnues ? D'après T. Lang (Toulouse)   Le contrôle tensionnel par le traitement est insuffisant en France, il représente, pour certains, un véritable échec collectif. Les données NHANES 1999-2000 indiquent que l’objectif tensionnel, PA < 140/ 90 mmHg, n’est atteint que chez 31 % de l’ensemble des hypertendus et seulement chez 53 % des hypertendus traités ! Plusieurs explications à ces résultats : - le dépistage n’est pas optimal : l’HTA est diagnostiquée chez 50 % seulement des sujets hypertendus de sexe masculin et chez 73 % des femmes hypertendues ; - le traitement n’est pas systématique : l’HTA est traitée chez 74 % des hommes et 87 % des femmes hypertendues. Heureusement, une amélioration progressive a été constatée au cours des 10 dernières années.   Gravité des HTA non contrôlées Le seuil de gravité d’une PA > 180/110 mmHg est retrouvé dans 10 % des HTA non traitées et dans 9 à 13 % des HTA non contrôlées. C’est souligner l’importance de l’enjeu. Peut-on faire mieux en matière de contrôle tensionnel ? Les mauvais résultats concernent souvent des groupes à risque : index pondéral élevé, consommation excessive d’alcool, catégorie socioprofessionnelle défavorisée, faible niveau d’études…Les coûts des traitements peuvent aussi avoir une influence sur le contrôle tensionnel. Enfin, la responsabilité du médecin lui-même peut être mise en cause : c’est « l’inertie clinique ou thérapeutique » qu’il faut parfois incriminer. Derrière l’inertie, on peut retrouver la problématique de l’observance des recommandations. • Il faut améliorer le con-trôle tensionnel. • Il persiste des groupes à risque et des obstacles financiers. • « L’inertie thérapeutique » est complexe : elle dépend notamment du patient, du médecin et de leur relation, mais parfois aussi du système de soins.   Les facteurs de résistance : mes patients non contrôlés ou résistants ? D'après J. Blacher (Paris) et M. Beaufils (Paris) La définition de l’HTA résistante est celle de la persistance de chiffres élevés (140, 150, 160/80, 195/100 mmHg), malgré une trithérapie à doses optimales comportant un diurétique. Il faut la distinguer de l’HTA non contrôlée (PA > 140/90 mmHg) liée à un traitement antihypertenseur non optimal. L’incidence de l’HTA résistante est de l’ordre de 5 %, plus fréquente chez le diabétique et l’insuffisant rénal.   Causes des HTA résistantes À côté des HTA secondaires, qui peuvent expliquer la résistance au traitement, la principale cause de résistance est celle de l’inobservance thérapeutique. Les tests urinaires et plasmatiques indiquent qu’un tiers des patients sont inobservants. Les piluliers électroniques confirment que l’observance est inférieure à 50 % et qu’elle est d’autant plus importante que le nombre de prises quotidiennes est élevé. Il est intéressant de connaître la perception des patients à propos de l’inobservance : on retrouve un manque de motivation dans 72 % des cas , une difficulté d’accepter le diagnostic dans 63 %, un manque d’information dans 56 % et la notion d’effets secondaires (asthénie sexuelle…) dans 33 % des cas. Pour améliorer l’observance : • Bien informer le patient des risques liés à l’HTA et du bénéfice du traitement. • Lui fournir des indications claires (par écrit) sur son traitement. • Adapter le régime thérapeutique à son mode de vie. • Réduire si possible le nombre de comprimés quotidiens. • Impliquer le conjoint ou l’entourage. • Faire appel à l’auto-mesure à domicile et à des stratégies comportementales. • Accorder la plus grande attention à tout effet secondaire. • Évoquer systématiquement l’observance en consultation.   L'approche santé publique : l'exemple britannique D'après N. Poulter (Royaume-Uni) À partir de la constatation de taux élevés de mortalité cardiovasculaire dans les années 1990 au Royaume-Uni, plusieurs stratégies successives ont été mises en place : - en 1995, la prise en charge des maladies cardio- et cérébrovasculaires devient un objectif prioritaire ; - en 1999, s’impose l’identification des modifications nécessaires du mode de vie, du régime et des traitements pour réduire les maladies cardiovasculaires ; - en 2000, des stratégies thérapeutiques sont mises au point. L’impact de ces mesures nationales sur la réduction de la mortalité cardiovasculaire a été spectaculaire : les objectifs fixés pour l’année 2005 étaient déjà atteints en 2000 ! En ce qui concerne la prise en charge de l’HTA, un algorithme pratique et directif a été mis en place par les Autorités de santé et la Société britannique de cardiologie en 2006. Une autre initiative a également été prise : celle de stimuler la qualité médicale de la prise en charge de l’HTA, en attribuant un « bonus » financier dépendant des résultats obtenus par le praticien ; cette mesure semble aussi être efficace…   L'approche clinique en France et les associations thérapeutiques optimales D'après J. Blacher (Paris) À partir d’un exemple clinique d’HTA résistante à une trithérapie (IEC/diurétique + inhibiteur calcique), la démarche pratique proposée est la suivante : - interroger le patient sur les traitements associés et ses habitudes alimentaires. Il faut en effet rechercher systématiquement une cause toxique ou iatrogène devant toute HTA. Puis il convient : - de vérifier l’observance ; - de rechercher un effet blouse blanche ; - de rechercher des interférences antagonistes : AINS, alcool, dépression, prise de poids importante ; - de contrôler les apports sodés et la fonction rénale. Si l’on ne retrouve aucune des causes précédemment citées, il est logique de suspecter une HTA secondaire et donc d’entamer ou de reprendre un bilan étiologique.   Intensification du traitement selon la réduction de la PA Il semble qu’en France, les médecins soient moins actifs que leurs collègues étrangers pour intensifier le traitement antihypertenseur lorsque le contrôle tensionnel n’est pas atteint. Les pourcentages d’intensification du traitement antihypertenseur sont de 15 % en France, 16 % en Allemagne, 20 % en Espagne, 21 % en Italie, 28 % au Royaume-Uni et 38 % aux États-Unis.   Le maintien du traitement antihypertenseur selon la classe thérapeutique Les taux de maintien du traitement à un an sont, par ordre décroissant, les ARA 2 (64 %), les IEC (58 %), les inhibiteurs calciques (50 %), les bêtabloquants (43 %) et les diurétiques (38 %). Ces taux sont importants à considérer dans les choix des classes antihypertensives, que ce soit en monothérapie ou dans des associations.   En pratique Même si la résistance réelle est rare, l’HTA demeure trop souvent non contrôlée. Il est possible d’optimiser l’efficacité et la tolérance des drogues en réduisant le nombre de comprimés, en réévaluant les stratégies thérapeutiques, en respectant les recommandations et en prenant en charge l’observance des patients. Symposium présidé par B. WAEBER (Lausanne, Suisse)