L'insuffisance mitrale, une prévalence en augmentation

L'insuffisance mitrale (IM) est la seconde valvulopathie en terme de fréquence après le rétrécissement aortique calcifié parmi les valvulopathies prises en charge en Europe. Outre sa fréquence, l'IM suscite un intérêt particulier en raison des progrès récents dans la connaissance de la pathogénie des valvulopathies, du développement de l'évaluation non-invasive par les ultrasons et des évolutions thérapeutiques avec le développement de la chirurgie conservatrice et, plus récemment, l'émergence de nouvelles techniques percutanées. Cette intégrale consacrée à l'IM débute par une mise au point sur les connaissances récentes concernant la physiopathologie, qu'il s'agisse des électeurs du remodelage valvulaire ou des premières identifications de gènes candidats pouvant expliquer certaines observations d’IM dégénératives à prédominance familiale. L'écho-Doppler est désormais l'examen clé de l'évaluation des valvulopathies en général et de l'IM en particulier. L'analyse échocardiographique de l'anatomie valvulaire, des mécanismes de la régurgitation, ainsi que de la quantification de la sévérité de la régurgitation et de son retentissement doit être effectuée avec une rigueur toute particulière. En effet, ces données ont des implications directes pour le pronostic de l'IM, la faisabilité d'une chirurgie conservatrice et donc les indications d'intervention. Il est en particulier indispensable de confronter les différentes données échocardiographiques entre elles, ainsi qu'avec l'évaluation clinique. Le recours aux investigations invasives est désormais exceptionnel, hormis pour la coronarographie pré-opératoire. L'échocardiographie tient une place particulièrement importante dans la distinction entre IM organique et fonctionnelle. Il s'agit en effet de deux pathologies radicalement différentes dans leur physiopathologie, leur pronostic et leurs indications thérapeutiques. Le caractère dynamique de l'IM ischémique est désormais mieux appréhendé grâce à l'échocardiographie de stress, en particulier l'échocardiographie d'effort. Le traitement de référence de l'IM est chirurgical et la plastie mitrale a pris une part de plus en plus importante. Outre l'expertise chirurgicale, la faisabilité et la qualité du résultat tardif de la plastie mitrale sont cependant conditionnées par l'étiologie et l'anatomie des lésions valvulaires. La collaboration entre échocardiographistes et chirurgiens et donc particulièrement importante dans la discussion des indications thérapeutiques. L'émergence de nouvelles techniques percutanées suscite un intérêt particulier en raison de la forte prévalence des valvulopathies chez les patients âgés, chez qui le risque opératoire est élevé. Leur évaluation est encore à un stade préliminaire et leur place par rapport à la chirurgie demeure à définir. Le but des recommandations et de proposer des critères de prise en charge des patients répondant au mieux aux connaissances actuelles. En l'absence d'étude randomisée, les niveaux de preuve des indications d'intervention dans les valvulopathies sont relativement faibles. Cependant, les recommandations des différentes sociétés scientifiques, en particulier américaines et européennes sont en accord sur la plupart des sujets. Les discordances sont limitées et reflètent les incertitudes qui persistent au vu des connaissances actuelles. Outre la nécessité d’études visant à améliorer les niveaux de preuve, l'élaboration des recommandations est indissociable de la mise en place d'enquêtes visant à évaluer leur application en pratique afin d’améliorer la prise en charge des patients.