L’intérêt des derniers IEC en prévention cardiovasculaire

De quelle façon les profils pharmacologiques des différents IEC expliquent-ils les preuves cliniques ? D’après D. Vinereanu (Roumanie)   Le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est devenu la pierre angulaire de la prévention cardiovasculaire concernant la régulation neurohormonale. La classe des IEC a démontré des bénéfices dans de nombreux domaines cardiovasculaires, avec des différences pharmacologiques qui ont incité à s’intéresser aux bénéfices des IEC de dernière génération. Des différences structurelles minimes peuvent se traduire par des effets cliniques fondamentalement différents, ainsi que l’illustre fort bien l’exemple des oestrogènes, qui présentent une structure proche de celle des androgènes, avec des effets cliniques (phénotypes) très différents. Ainsi, le zofenopril présente un radical sulfhydril, qui lui donne des effets anti-oxydants spécifiques, en augmentant la biodisponibilité du monoxyde d’azote (NO), avec une amélioration de la fonction endothéliale. L’augmentation du NO confère également des propriétés anti-ischémiques qui ralentissent l’évolution vers la fibrose myocardique, facteur déterminant du remodelage du VG conduisant à l’insuffisance cardiaque. La libération du NO donne au zofenopril des propriétés antiathéroscléreuses qui sont observées sur les parois artérielles carotidiennes et abdominales. La lipophilie élevée du zofenopril, enfin, lui permet d’inhiber de façon importante les systèmes rénine-angiotensine tissulaires et plasmatiques, d’une façon supérieure à d’autres IEC de référence.   Le programme SMILE : un projet d’envergure D’après C. Borghi (Italie)   La traduction clinique des propriétés pharmacologiques du zofenopril a été illustrée par le vaste programme SMILE, avec des bénéfices aussi bien à la phase aiguë du post-infarctus qu’à long terme, en termes de survie, mais aussi d’ischémie myocardique, amélioration observée déjà chez les diabétiques, et plus généralement chez les patients à haut risque cardiovasculaire (hypertendus, dyslipidémiques, patients avec un syndrome métabolique, etc.). Rappelons que le programme SMILE a permis au zofenopril de mettre en évidence une réduction du risque relatif à 6 semaines de 34 % du critère combiné mortalité-insuffisance cardiaque sévère, avec une réduction significative du risque relatif de 29 % de la mortalité à un an. À un an, l’analyse des sous-groupes montrait des bénéfices majorés pour les patients « à très haut risque » (diabétiques, dyslipidémiques, hypertendus, etc.), avec disparition des bénéfices en cas d’arrêt du zofenopril, liée probablement aux effets sur la fonction endothéliale et peut-être aux effets favorables sur l’insulinorésistance.   L’étude SMILE-Ischemia a démontré une réduction des épisodes d’ischémie myocardique quel que soit le type de SCA et les profils des patients. Les résultats poolés du programme SMILE ont permis d’observer une RRR de 36,7 % (p < 0,0001) sous zofenopril. L’étude SMILE IV permettra de savoir si le zofenopril est supérieur à l’IEC de référence, le ramipril (HOPE, AIRE, MICRO-HOPE) en randomisant 900 patients en post-infarctus du myocarde avec une FEVG < 45 %, avec un critère primaire combiné de morbi-mortalité et des critères secondaires prédéfinis, qui s’intéresseront notamment aux interactions entre les différentes aspirines utilisées et les IEC, puisque la diminution d’efficacité du ramipril, observée dans HOPE, n’avait pas été observée dans SMILE. Les résultats de l’étude SMILE IV sont attendus courant 2010 pour déterminer quel sera l’IEC à privilégier en post-infarctus du myocarde.   En pratique   Les points forts du zofenopril sont, une grande efficacité et un bon profil de tolérance, des preuves cliniques dans le post-infarctus à court et long termes chez tous les profils de patients, notamment chez les patients à haut risque, en raison d’effets favorables métaboliques et anti-ischémiques. D’après un symposium des laboratoires Ménarini Sous la présidence de C. Erol (Turquie)