Optimiser le contrôle tensionnel chez les différents profils d'hypertendus

          Inégalités dans le contrôle tensionnel de l'hypertendu : état des lieux D'après F. Zannad (Nancy) Le poids des facteurs de risque cardiovasculaires additionnels est important à considérer ; en effet, 90 % des patients hypertendus ont au moins un facteur de risque additionnel et 33 % des patients hypertendus sont aussi diabétiques.   L’HTA : de nombreuses inégalités !   Inégalités liées au niveau initial de la PA La cible thérapeutique habituelle étant < 140/90 mmHg, l’objectif systolique est moins fréquemment atteint que l’objectif diastolique, car les chiffres systoliques initiaux sont en règle largement au-dessus de la valeur cible. Les objectifs thérapeutiques définis par l’OMS chez le diabétique hypertendu concernent à la fois la PA, le taux d’HbA1c et celui du cholestérol LDL. Or, l’ensemble de ces trois objectifs n’est atteint que chez 1,2 % des patients. Inégalités socio-économiques Selon l’étude IHPAF, le contrôle de la PA est influencé par le niveau socio-économique ; en effet, il est moins souvent atteint dans les catégories les moins favorisées. Celles-ci sont souvent moins bien suivies et ont une conscience moindre de l’importance pronostique de l’HTA. Inégalités en fonction de l’âge L’étude observationnelle PHARE II, concernant 12 000 patients, montre que la prise en charge de l’HTA et l’atteinte de l’objectif tensionnel sont plus souvent obtenues chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes. Inégalités liées à l’observance Il semblerait que les patients hypertendus suivis par un médecin de sexe féminin, soient mieux contrôlés que lorsqu’ils sont suivis par un médecin de sexe masculin… Il n’existe, bien entendu, aucune explication rationnelle à cette constatation.   Quelle PA mesurer ? L’étude CAFE a montré que la mesure de la pression pulsée centrale était plus prédictrice du risque cardiovasculaire que la classique mesure de la PA humérale. Les automesures de la PA, réalisées à domicile, paraissent plus représentatives du niveau tensionnel que les mesures réalisées au cabinet du médecin. PAS ou PAD ? Pression périphérique ou pression centrale : comment optimiser le contrôle des différentes hypertensions ? D'après S. Laurent (Paris)   PAS ou PAD ? Les grands essais cliniques confirment que la PAS est plus difficile à normaliser que la PAD. Par ailleurs, on sait que la PAS est un meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire que la PAD qui ne revêt une valeur pronostique que chez les hypertendus < 65 ans.   Pression pulsée La pression pulsée est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Si l’on compare le risque cardiovasculaire chez 2 hypertendus, l’un avec une PA = 170/70 mmHg et l’autre avec une PA = 170/100 mmHg, c’est chez le premier que le risque est le plus élevé. Pression pulsée périphérique ou pression pulsée centrale ? La pression pulsée centrale, mesurée au niveau de la carotide, est mieux corrélée à l’atteinte des organes cibles et se révèle plus prédictrice du risque cardiovasculaire que celle mesurée au niveau brachial. La pression pulsée centrale se mesure par tonométrie d’aplanation, soit directement au niveau carotidien soit indirectement, par calcul, à partir d’une mesure radiale. Effets des antihypertenseurs sur la pression pulsée Agissent-t-ils tous de la même façon sur la rigidité des gros troncs artériels et sur les sites de réflexion de l’onde de pouls ? Non, et plusieurs études le démontrent : l’aténolol, bêtabloquant dépourvu de propriétés vasodilatatrices, abaisse moins la pression pulsée que ne le fait l’association IEC/diurétique. En revanche, le céliprolol, bêtabloquant avec propriétés vasodilatatrices, a des effets similaires à ceux de l’énalapril sur la diminution de la pression pulsée et de l’épaisseur carotidienne. • Il existe un véritable cercle vicieux entre les désordres de la micro- et la macrocirculations induits par l’HTA. • Les traitements antihypertenseurs doivent rompre ce cercle vicieux et le transformer en cercle vertueux. • Les classiques critères intermédiaires ou de substitution permettent d’apprécier indirectement les propriétés cardioprotectrices des médicaments antihypertenseurs.   Les choix d'une bithérapie pour le traitement de l'HTA : données récentes D'après X. Girerd (Paris) Selon la Haute autorité de santé, l’objectif des consultations des hypertendus est de surveiller : - le niveau tensionnel et d’adapter le traitement en fonction de la PA ; - la tolérance, l’observance, l’apparition ou l’aggravation de nouveaux facteurs de risque ; - l’apparition ou l’aggravation de complications cardiovasculaires. Pour chaque risque (AVC, coronaropathie, insuffisance cardiaque, apparition d’un diabète) les différentes études cliniques ont pu établir une certaine hiérarchie entre les différentes classes d’antihypertenseurs concernant leurs effets préventifs. L’HTA revêt plusieurs aspects qu’il est facile d’illustrer par des exemples cliniques : • HTA familiale du sujet jeune, • HTA métabolique du sujet d’âge moyen avec une obésité abdominale, • HTA vasculaire du sujet âgé avec une pression pulsée > 60 mmHg.   Le choix du traitement initial et son adaptation Le choix du traitement initial de chacun de ces 3 types d’HTA obéit aux propriétés antihypertensives bien établies des cinq principales classes thérapeutiques. Adaptation du traitement antihypertenseur Devant des résultats tensionnels insuffisants, l’adaptation du traitement peut se faire en augmentant la posologie, en substituant une autre drogue ou en associant un autre traitement. Optimiser l’efficacité Une façon d’optimiser la classe des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA 2) est d’associer un diurétique thiazidique ou un antagoniste calcique : - l’association valsartan/hydrochlorothiazide, aux différents dosages de chacun des constituants, fournit une courbe dose-réponse linéaire : - la combinaison amlodipine/valsartan chez les patients hypertendus non contrôlés par la monothérapie valsartan 160 mg, a montré un effet dose-réponse significatif tant sur la pression artérielle systolique que diastolique. Les exemples de combinaisons fixes d’un ARA 2 avec un diurétique sont nombreux, tandis qu’il n’existe qu’une seule association fixe ARA 2/antagoniste calcique, amlodipine/valsartan, Exforge®, avec 3 dosages disponibles : Exforge® 5/80, Exforge® 5/160 et Exforge® 10/160. Si la bithérapie antagoniste calcique/ARA 2 ne permet pas le contrôle de l’HTA, l’ajout d’un diurétique thiazidique renforcera l’efficacité de cette triple association.   Favoriser la tolérance et améliorer l’observance Outre son efficacité, une association fixe doit aussi permettre d’améliorer la tolérance. La combinaison amlodipine/valsartan a démontré qu’elle permettait de réduire significativement l’œdème des chevilles que l’on pouvait constater avec l’amlodipine en monothérapie. En effet, l’adjonction du valsartan produit une dilatation des veinules postcapillaires et diminue ainsi l’extravasation interstitielle provoquée par la dilatation des artérioles précapillaires en rapport avec l’antagoniste calcique. Une métaanalyse récente de plusieurs essais thérapeutiques comportant des associations fixes et des associations libres d’antihypertenseurs a montré une meilleure compliance au traitement par des associations fixes.   En pratique Les bithérapies dans l’HTA améliorent l’efficacité, la tolérance et l’observance.