Pathologie coronaire aiguë : quelles nouveautés ?

Les syndromes coronaires aigus avec sus-décalage du segment ST   DELTA-MI La réduction des lésions de reperfusion chez un patient ayant fait l'objet d'un infarctus du myocarde traité par angioplastie reste à l'ordre du jour et a fait l'objet de peu d’études. Le but de l'essai clinique DELTA-MI était de tester un inhibiteur de la protéine kinase C sur la taille de l'infarctus. Une série de 102 malades a reçu des doses croissantes de cette substance et a été comparée à un placebo (52 malades). Le produit était injecté par voie intracoronaire avant et après l'angioplastie. Le relargage enzymatique et la taille de l'infarctus ont été moins importants dans le groupe traité par le produit. Ce dernier a été très bien toléré. Néanmoins, cette étude, pour être intéressante, nécessite d'être confirmée par d'autres travaux portant sur une plus grande série de malades.   DEDICATION Cette étude a tenté d'évaluer le rôle d'un filtre de protection placé dans la partie distale de l’artère responsable d’un infarctus traité par angioplastie primaire. Une série de 616 patients a été randomisée en deux groupes : l'un recevait un filtre de protection distale, l'autre était traité par angioplastie primaire conventionnelle. Les résultats sont décevants : il n'y a eu aucun changement en ce qui concerne la rapidité de la qualité de la reperfusion attestée par le sus-décalage du segment ST ou les libérations enzymatiques. C'est une preuve supplémentaire de l'absence d'intérêt des filtres intracoronaires.   Les cellules souches dans l’IDM Un essai a rapporté la tolérance et l'efficacité de différentes doses de cellules souches mésenchymateuses dérivées de la moelle osseuse (injectées dans les 3 à 10 jours suivant un infarctus aigu ?) en comparaison avec un placebo : trois groupes de patients (n = 34) ont reçu des doses différentes de cellules mésenchymateuses et 19 patients ont reçu un placebo. Le traitement a été très bien toléré sans augmentation d’événements fâcheux : des troubles du rythme ont été observés dans 8,8 % du groupe traité et 36,8 % du groupe placebo ; le pourcentage de patients avec extrasystoles a été inférieur dans le groupe traité comparativement au groupe placebo. Il n’y a pas eu de différence de la fraction d’éjection entre le groupe traité et le groupe placebo à six mois. Un essai de plus grande amplitude mériterait d'être considéré.   Syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST   L’étude ARMYDA-ACS a considéré l'administration très précoce d’atorvastatine chez les patients avec un syndrome coronaire aigu faisant l'objet d'une angioplastie coronaire. Le groupe traité a reçu une dose de 80 mg 12h avant, puis une dose de 40 mg 2h avant l'angioplastie. Un groupe témoin recevait un placebo. Après la procédure, tous les malades ont continué l’atorvastatine. Les résultats montrent que, chez les patients prétraités par l’atorvastatine, il existe à 30 jours une réduction significative du nombre d'événements cardiaques majeurs essentiellement dominés par la réduction des infarctus du myocarde périprocédure. Les mécanismes de cet effet des statines ne sont pas connus : toutefois, l'augmentation relativement modeste de la CRP dans le groupe traité par la statine suggère un rôle anti-inflammatoire. L’essai ARISE a comparé à un placebo un nouvel agent antioxydant, le succinobucol, chez des malades à haut risque présentant un syndrome coronaire aigu récent. Il s'agit d'une étude randomisée en double aveugle conduite chez un total de 6 134 patients. Les résultats sont décevants car aucune différence entre les deux groupes pour l'objectif primaire composé (17,2 % pour le groupe traité par antioxydant vs 17,3 % dans le groupe placebo) n’ a été notée. Il y a eu un peu plus de cas d'angor instable et d'insuffisance cardiaque dans le groupe traité par le succinobucol. Dans ce groupe, on a également observé un peu moins de cas de nouveaux diabètes. Enfin, il convient de remarquer que le traitement antioxydant s’est accompagné d'une augmentation du LDLcholestérol.   ACUITY • Les résultats à 1 an de l'étude ont été présentés. Il s'agit d'une étude de 13 819 patients présentant un syndrome coronaire aigu avec un risque élevé ou intermédiaire (73 % des malades présentaient un sous-décalage de ST ou une élévation de la troponine). On rappellera que l'étude comportait une randomisation en trois groupes : - héparine ou enoxaparine + anti-GpIIb/IIIa ; - bivalirudine + anti-GpIIb/IIIa ; - bivalirudine seule. Le suivi à 1 an a été obtenu pour 98 % des patients. L'étude s'était caractérisée par une diminution significative du taux de saignements majeurs à 30 jours dans le groupe bivalirudine seule avec un taux d’événements ischémiques (mortalité cardiovasculaire, infarctus, revascularisation) similaires. À un an, la mortalité est similaire dans les trois groupes de même que l'objectif ischémique composé (mortalité infarctus revascularisation). L'étude a confirmé l'importance du saignement majeur sur la mortalité : les patients ayant présenté un saignement majeur ont, à un an, un risque de mortalité très élevé 7,3 vs 1,2 % (p < 0,0001), moins d’événements ischémiques (23,1 vs 6,8 %, p < 0,0001) et de thrombose de stent (3,4 vs 0,6 %, p < 0,0001). L'étude a donc confirmé les résultats de REPLACE-2 et montre que la bivalirudine seule fait jeu égal avec une association d’antithrombine (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) et d’un inhibiteur des récepteurs GpIIb/IIIa, mais avec significativement moins de saignements.