Patients à haut risque cardiovasculaire : les statines en première ligne

Prévention CV primaire et secondaire : statine en première intention, si nécessaire à forte dose De nombreux essais randomisés ont confirmé, notamment chez le patient à haut risque CV, le bénéfice associé à une réduction du cholestérol-LDL, et cela même lorsqu’il est peu élevé au départ : 5 études ont ainsi évalué l’atorvastatine à forte dose (80 mg), permettant d’obtenir des taux moyens de LDL situés entre 0,6 et 0,8 g/l, avec une réduction d’environ 15 % du risque CV. En termes de sécurité, aucune étude n’a mis en évidence d’augmentation significative de la mortalité liée aux statines. Notamment, les statines n’induisent pas de surrisque de cancer, comme l’ont montré deux méta-analyses et n’ont pas d’incidence sur la mortalité non vasculaire. Enfin, les effets indésirables hépatiques et musculaires ne sont pas majorés par les fortes doses. En revanche, les statines réduisent significativement la mortalité cardiovasculaire et, en conséquence, d’environ 10 % la mortalité totale (sur 3 à 5 ans), comme le souligne un récent rapport de la HAS. Ce bénéfice, observé dès 4 mois de traitement, est maintenu à 2 et 5 ans. Chez le patient à haut risque, les objectifs de LDL-cholestérol sont de moins de 1 g/l, voire moins de 0,7 g/l. Une statine doit être utilisée en première intention et, si nécessaire, à forte dose aussi longtemps que la tolérance le permet. Seule l’atorvastatine à forte dose a montré sa capacité à abaisser le LDL de plus de 50 %. L’association d’ézétimibe n’a pas démontré à ce jour de bénéfice supplémentaire sur les événements CV chez le patient à haut risque, pas plus que les fibrates.   Prévention secondaire en post-IDM : statine très précocement à forte dose et poursuivie à long terme Le traitement aigu des SCA comprend la revascularisation, les antiagrégants mais aussi les statines. L’étude ESTABLISH a mis en évidence un bénéfice plus important lorsque l’atorvastatine est prescrite à la phase aiguë du SCA, par comparaison à un traitement par statine initié 6 mois plus tard. L’étude ARMYDA-ACS a également montré que dans les SCA, l’administration de 80 mg d’atorvastatine 12 h avant l’angioplastie et de 40 mg juste après réduit très significativement le taux d’IDM et d’événements CV majeurs à 15 jours. En outre, PROVE-IT a rapporté, dès le 10e jour, la supériorité de l’atorvastatine 80 mg sur la pravastatine 40 mg, toutes deux prescrites en moyenne 7 jours après l’admission pour SCA, avec une réduction à 2 ans de 16 % du risque relatif d’événement CV majeur en faveur de l’atorvastatine. Cette supériorité est observée quel que soit le niveau initial de LDL-cholestérol : plus le LDL à 4 mois est bas, plus le bénéfice est important y compris lorsque le LDL est peu élevé au départ.   Post-AVC : statine aussi ! Une méta-analyse publiée en 2009 et portant sur 165 000 patients a montré que les statines permettent une réduction significative du risque d’AVC. L’étude SPARCL, spécifiquement dédiée à la prévention secondaire après un AVC non cardio-embolique, a montré que, par comparaison à un placebo, l’atorvastatine 80 mg réduit le risque d’AVC (13,1 % vs 11,2 %) et le risque CV global, une baisse de 38 % du LDL-cholestérol étant observée parallèlement. Cet effet préventif de l’atorvastatine est retrouvé quel qu’ait été le type d’AVC initial, à l’exception des AVC hémorragiques pour lesquels il existe une majoration de mécanisme inconnu, du risque d’hémorragie cérébrale. Le bénéfice est particulièrement important en cas de maladie athéroscléreuse documentée (RRR d’AVC : -33 %). Bien que les recommandations européennes limitent les statines dans l’AVC à la prévention secondaire, les essais de prévention primaire indiquent que 1 mmol/l de LDL en moins correspond à une réduction de 21 % du risque d’AVC.   Attention à l’observance ! Dans toutes les maladies chroniques, 50 % des patients ont arrêté leur traitement après 1 an. Pour ce qui est des statines, le motif en est l’excès de médicaments ou, dans plus d’un cas sur 2, l’allégation d’effets secondaires modérés, avec un « effet notice » important. L’arrêt des statines multiplie par 3 la mortalité ultérieure, et la modification de dose ou de molécule après la sortie d’hospitalisation multiplie par 2,3 le risque d’événement CV majeur. Il est donc fondamental de maintenir le traitement et de motiver le patient à le poursuivre par l’éducation thérapeutique dans le cadre d’équipes multidisciplinaires.   D’après les communications de F. Diévart (Dunkerque), Y. Cottin (Dijon), P. Amarenco (Paris) et P. Costes (Pessac) d’après un symposium du laboratoire Pfizer Sous la présidence de C. Spaulding (Paris)