Place des stents actifs au cours des syndromes coronaires aigus

Les endoprothèses actives ont démontré leur efficacité pour prévenir la resténose, mais leur indication n’est pour l’instant pas approuvée au cours des syndromes coronaires aigus, en particulier dans l’infarctus ST+. Leur sécurité d’emploi reste débattue en cas de rupture de plaque avec lésions thrombotiques. Les contre-indications actuelles des stents actifs sont, pour les firmes, l’infarctus aigu ou récent de moins de 72 heures, la présence d’un thrombus angiographique et les lésions du tronc commun. L’hypothèse d’un risque accru de thrombose des stents actifs réside dans le fait que leur réendothélialisation est retardée et moins importante. L’état d’activation plaquettaire, maximal au cours des syndromes coronaires aigus, soulève la question de la sécurité d’emploi des stents actifs dans cette indication.   Syndromes coronaires aigus ST- Les données les plus consistantes dans la littérature concernent le stent CypherTM (sirolimus) et le stent TaxusTM (paclitaxel).   TaxusTM (paclitaxel) Dans l’étude TAXUS IV, une publication récente a étudié le sous-groupe des syndromes coronaires aigus regroupant les infarctus ST- et les angors instables. La population représente 450 patients, soit 34 % de la population totale : 237 ont été inclus dans le groupe paclitaxel et 213 dans le groupe stent nu. Parmi les patients du groupe stent actif, 201 avaient un angor instable classe II ou III de Braunwald et 36 un infarctus ST-. Le suivi clinique à 30 jours et à 1 an est favorable au stent actif en termes d’événements combinés (tableau 1). On dénombre deux thromboses de stents au cours du premier mois dans le groupe stent nu et deux dans le groupe stent actif. Les thromboses de stent survenues dans le sous-groupe stent actif SCA sont plus fréquentes que dans le groupe non-SCA stent actif : au 1er mois 0 versus 0,8 % respectivement pour non SCA Taxus et SCA Taxus (p = 0,06) ; à un an, 0,5 versus 0,8 %. On note un taux équivalent de thromboses de stent dans le groupe stent nu avec ou sans contexte de SCA. Le taux de resténose du groupe Taxus SCA est plus faible que celui du groupe Taxus non SCA (respectivement 5 et 9,5 %). Les résultats sont donc favorables à l’implantation d’endoprothèses actives de type paclitaxel au cours des syndromes coronaires aigus sans augmentation du nombre de thromboses, des décès ou d’infarctus du myocarde. Concernant la resténose, les résultats sont équivalents à ceux obtenus par l’utilisation des stents actifs au cours de l’angor stable. La figure 1 résume les différences entre stent nu et actif en fonction du mode de présentation du patient. Au cours du syndrome coronaire aigu ST-, l’implantation d’endoprothèses actives enduites de paclitaxel est sûre. Le fait intéressant est une tendance à la diminution de la resténose plus marquée dans le groupe paclitaxel, dont le mécanisme pourrait être une diminution de l’inflammation par le paclitaxel en plus de la diminution de la néoprolifération. Toutefois, cette hypothèse reste à explorer par des études à plus large échelle. Les limites à apporter à cette sous-étude de TAXUS IV sont l’exclusion des patients avec élévation des CPK à plus de deux fois la normale, la présence de thrombus angiographique et le sus-décalage de ST. Figure 1. Différences entre stents nu et actif en fonction de la présentation des patients. CypherTM (sirolimus) Les patients inclus en angor instable dans ARTS II ont été comparés à ceux inclus dans les mêmes conditions que dans l’étude ARTS I. Les patients traités par stent actifs Cypher ont, à un an, 10,4 % d’événements sur le critère combiné décès, infarctus, AVC et revascularisation contre 25,2 % chez ceux traités par stent nu et 12,1 % dans le groupe traité par pontage aortocoronarien. Les endoprothèses actives sont donc efficaces et sûres, y compris chez le pluritronculaire.   Registres couplant CYPHERTM et TAXUSTM Le registre CRUSADE s’est intéressé au devenir de plus de 8 000 patients traités par angioplastie dans les suites d’un syndrome coronaire aigu, dont 5 858 par stent actif et 2 994 par stent nu ; 92,5 % des patients avaient une élévation de la troponine, 8,9 % un sus-décalage transitoire de ST et 34,4 % une lésion sous-endocardique. Le tableau 2 résume les événements hospitaliers. Le registre STENT nord-américain s’est intéressé à près de 8 013 patients traités par angioplastie entre mai 2003 et septembre 2004. Dans la population traitée par stent actif, 75 % des patients avaient un SCA (ST + ou ST–). À 9 mois, les thromboses de stent sont de 0,7 % en cas d’utilisation de stent CypherTM et de 0,52 % en cas d’utilisation de stent TaxusTM. L’étude randomisée SIRTAX comparant stents CypherTM et TaxusTM a inclus près de 50 % de patients ayant un SCA. Le taux d’événements à 9 mois est équivalent quel que soit le principe actif utilisé. En revanche, en absence de SCA, le stent CypherTM semble supérieur au stent TaxusTM.   Syndromes coronaires aigus ST+   Le registre RESEARCH a comparé le devenir des patients traités par stent CypherTM ou stent nu au cours de l’infarctus aigu entre avril 2002 et janvier 2003. En comparaison d’un traitement par endoprothèse nue, la revascularisation par CypherTM n’est pas associée à une augmentation du taux de thromboses subaiguës, ni à 1 an, et diminue le critère combiné décès, infarctus et revascularisation à 1 an. (tableau 3). La figure 2 précise la survie sans événement dans les deux groupes. Figure 2. Survie sans événement dans le registre RESEARCH. Une étude italienne a comparé au cours de l’infarctus aigu une stratégie de traitement de l’artère responsable par stent actif CypherTM et tirofiban contre stent nu et abciximab. La population concerne 175 patients, dont 88 traités par stent nu et 87 par stent actif. Le critère basé sur les événements combinés est identique à 1 mois. Le taux des thromboses de stent est de 3 % dans le groupe stent nu et de 0 % dans le groupe stent actif à 1 mois. Après le premier mois, il n’est pas noté de thrombose tardive à 8 mois. Deux essais randomisés dans l’infarctus aigu sont en cours : TYPHOON, avec le stent CypherTM, dont les résultats à 1 an devraient être bientôt communiqués, et HORIZONS AMI, avec le stent TaxusTM. Ces essais devraient confirmer la sécurité d’emploi de ces endoprothèses dans l’infarctus aigu ST+.   Conclusion   L’utilisation d’endoprothèses actives (TaxusTM ou CypherTM) est raisonnable au cours des SCA ST–, en raison : - de l’absence documentée de majoration du risque de thrombose intrastent précoce ou tardive par rapport aux endoprothèses nues, - de la diminution du taux d’événements au cours du suivi (diminution du taux de revascularisation, sans différence sur la mortalité). Pour l’infarctus aigu ST+ ou les lésions thrombotiques, les endoprothèses actives paraissent sûres mais elles ne font pas partie actuellement des recommandations. Si les résultats des études randomisées confirment leur efficacité et leur sécurité, déjà observées dans les registres, les endoprothèses actives verront leurs indications étendues à l’ensemble des syndromes coronaires aigus.