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La voie radiale… pas que des bénéfices ? La voie radiale a de nombreux partisans dans le monde de la cardiologie interventionnelle. Ce travail jette un pavé dans la mare. Chez 47 patients cathétérisés par voie radiale ou fémorale, cette équipe (norvégienne et allemande) a pratiqué un Doppler transcrânien perprocédure mais aussi une IRM avant (J - 1) et après (J + 1) le cathétérisme. Les résultats sont surprenants : 754 microembolies ont été détectées dont 92 % gazeuses et 8 % solides. Les microembolies solides sont plus fréquentes lors de l’utilisation de la voie radiale (p = 0,012). Sur les IRM faites à J + 1 on constate de « nouvelles » lésions dans 15 % des cas…, toutes chez les patients ayant bénéficié d’une voie radiale. L’apparition de ces nouvelles lésions IRM est corrélée à la détection des microembolies et au temps de scopie. Enfin, puisque des images IRM n’ont pas forcément de valeur pathologique. Les auteurs ont fait pratiquer des tests cognitifs (de description un peu complexe) qui montrent une régression de certaines fonctions cognitives postcathétérisme. Cette série, certes petite, est troublante et nécessite rapidement confirmation.   Sirolimus (Cypher™ de Cordis) ou paclitaxel (Taxus™ de Boston) ? Les deux stents pharmacoactifs les plus utilisés à ce jour sur le marché sont comparés dans trois études récentes de grande envergure. - Le premier papier est une métaanalyse publiée par Kastrati. Sur 6 essais incluant 3 669 patients, et en s’intéressant aux résultats à 6 mois, le taux de revascularisation de la lésion cible (TVR) est significativement moindre avec le sirolimus : 5,1 % de nécessité de revascularisation vs 7,8 % pour le paclitaxel (OR = 0,64 ; p = 0,001). La resténose angiographique est aussi moins fréquente avec le sirolimus : 9,3 vs 13,1 % (OR = 0,68 ; p = 0,001). Il n’y a « heureusement » pas de différence sur l’incidence de thrombose de stent : 1,4 vs 1,6 % ou des décès : 4,9 vs 5,8 %. - Dans l’étude de Windeker et coll. chez 1 012 patients stentés, on retrouve 6,2 % d’événements cardiaques majeurs de MACE avec le sirolimus vs 10,8 % avec le taxus™, essentiellement grâce à une réduction de près de 50 % des nécessités de revascularisation de la lésion cible. - Dans l’étude de Dibra, les deux stents ont été comparés chez des patients diabétiques. Chez 250 sujets diabétiques stentés, la perte de la lumière à 6 mois est supérieure avec le taxus™ de 0,24 mm. La resténose angiographique était notée dans 16,5 % avec le Taxus™ vs 6,9 % avec le Cypher™. Ces chiffres vont tous dans le sens de meilleurs résultats angiographiques (mais pas seulement angiographiques compte-tenu de la baisse du TVR) avec le sirolimus.   Douleurs abdominales après radiofréquence : attention au spasme du pylore Sur 367 procédures pour ablation de FA, les auteurs décrivent 4 cas de tableaux chirurgicaux de douleurs abdominales après radiofréquence. Dans les 48 heures suivant la procédure sont survenues douleurs et distensions abdominales. Le bilan gastro-entérologique a révélé un spasme du pylore et une hypomotilité gastrique. Si les choses se sont spontanément résolues chez 2 patients, les 2 autres ont nécessité respectivement une chirurgie avec anastomose œso-jéjunale et des injections de toxine botulinique péripyloriques. Les auteurs pensent que la radiofréquence, en particulier des veines pulmonaires, a pu léser l’innervation du pylore et créer ce tableau. Cette complication, probablement dépendante de variations anatomiques de l’innervation gastrique, mérite d’être connue en particulier compte-tenu de son apparition retardée et de la gravité de ce tableau. Cette complication de la radiofréquence sur le pylore, si elle est exceptionnelle, doit être connue.   Aspirine + AVK après un syndrome coronarien : une métaanalyse avec intégration du rapport bénéfices/risques   Plusieurs études (OASIS, ASPECT, WARIS, APRICOT, etc.) ont démontré le bénéfice que l’on peut obtenir avec l’association aspirine + AVK après un angor instable ou un IDM. Cette étude reprend ces différents essais pour une nouvelle métaanalyse en y intégrant la notion (habituellement non suffisamment prise en compte) du risque et du bénéfice. Ainsi, en prenant en compte les 10 principaux essais qui totalisent 5 938 patients, l’association aspirine + AVK est associée à une diminution de l’incidence annuelle de nouvel IDM de 44 %, une diminution du taux d’AVC ischémique de 54 % et une diminution du taux de revascularisation de 20 %. Comme attendu, les AVK sont associés à un surrisque hémorragique avec 2,5 fois plus de saignements majeurs. Jusque-là rien de bien nouveau. Quand on intègre le risque hémorragique du patient ainsi que son risque de récidive thrombotique, l’analyse prend tout son sens. En effet, chez les patients à faible risque hémorragique, l’association est bénéfique quel que soit leur risque de récidive. Pour les patients à risque de saignement intermédiaire, le bénéfice n’est substantiel que chez les patients à haut risque de récidive. Enfin, chez les patients à haut risque de saignement, le bénéfice sur les événements thrombotiques ne compense pas le risque des accidents hémorragiques. En d’autres termes, chez un homme de 58 ans diabétique et insuffisant cardiaque, l’association évitera 83 IDM et AVC ischémiques par an pour 1 000 sujets traités au prix de 6 accidents hémorragiques. Il suffit alors de traiter, pendant 3 mois, 16 sujets de ce type pour éviter un IDM ou un AVC, alors que 333 patients pourront être traités avant que ne survienne une hémorragie grave.   Quelle est l’incidence des thromboses veineuses ou de l’embolie pulmonaire dans l’année précédant un cancer ? Plusieurs travaux ont démontré que, dans les mois qui suivent un diagnostic de TVP ou d’EP « idiopathique », on retrouve une incidence de cancers très modérément augmentée. On sait que cette incidence est réellement élevée lorsque la TVP est bilatérale ou récidivante. D’autres travaux ont précisé que les cancers alors diagnostiqués étaient souvent « avancés » avec d’ailleurs une corrélation entre TVP/EP « satellite » et présence de métastases. Cette nouvelle étude a pris « le problème à l’envers » et a voulu savoir, chez plus de 500 000 patients chez lesquels un diagnostic de cancer était posé, quelle avait été l’incidence de TVP ou d’EP dans les mois précédents. Les résultats sont ceux attendus. L’incidence de TVP/EP (forcément symptomatiques) dans cette population est très modérément augmentée (596 cas diagnostiqués contre 443 attendus : RR = 1,3). En fait, c’est dans les 4 mois précédant le diagnostic du cancer que l’incidence est augmentée (p < 0,001), ainsi que chez les patients qui entrent dans la maladie cancéreuse avec des métastases : RR de TVP/EP de 2,3 vs 1,07 pour tous les cancers confondus avec ou sans métastases. Dans cette étude, seulement 7 types de cancers sont associés à une TVP/EP : les leucémies aiguës, les lymphomes non-hodgkiniens, les cancers du rein, de l’ovaire, du pancréas, de l’estomac et du poumon. La conclusion des auteurs est que, compte-tenu de ces données, il est fort peu probable qu’il puisse exister un bénéfice à rechercher systématiquement un cancer devant une TVP/EP idiopathique, ce que nous savions déjà.   Adaptations des bonnes règles des traitements antithrombotiques. Serions-nous meilleurs en France ? Une des cellules d’évaluation de la qualité des soins aux États-Unis a essayé de savoir si les règles et consensus sur les traitements antithrombotiques étaient bien respectés. Trente-huit hôpitaux ont répondu à cette enquête. Les pathologies concernées et tirées au sort entre 2000 et 2003 étaient l’arythmie complète, l’infarctus du myocarde, la thrombose veineuse ou l’embolie pulmonaire et la prévention de la TVP en chirurgie orthopédique ; 3 778 dossiers ont ainsi été examinés. Parmi les patients en arythmie complète à haut risque embolique, seulement 55 % recevaient des AVK ; 21 % ne recevaient ni AVK ni aspirine ! Parmi les patients présentant un IDM aigu, seuls 75 % avaient reçu de l’aspirine à la phase aiguë ! En prévention, après une chirurgie orthopédique, 85 % des patients seulement reçurent un traitement prophylactique médicamenteux par héparine ou AVK. Chez 50 % des patients traités pour une TVP et/ou une EP, l’héparinothérapie a été arrêtée avant l’obtention d’un INR efficace (2 INR > 2 à 24 h d’intervalle). Ces mêmes patients traités pour une TVP ou une EP n’étaient que rarement sortis avec un relais héparine-AVK à terminer en externe comme cela peut parfaitement se faire afin de raccourcir le délai d’hospitalisation. Les principales règles des consensus sur le traitement antithrombotique sont donc loin d’être bien respectées dans un pays comme les États-Unis, pourtant très procéduriers et qui édictent de nombreuses conférences de consensus.   Dysfonction endothéliale après mise en place de stents actifs Si les stents pharmacoactifs représentent un réel progrès, leurs effets « annexes » ne sont pas tous connus. L’équipe de Berne en Suisse a étudié la vasomotricité d’artères stentées 6 mois après la procédure. Chez les sujets ayant bénéficié de stents nus, les segments sus- et sous-jacents au stent se dilatent « normalement » tant à l’effort que sous l’effet de la trinitrine. En revanche, sur les artères stentées avec un stent pharmacoactif (en l’occurrence un sirolimus), les segments sus- et sous-jacents au stent se contractent paradoxalement à l’effort (mais répondent normalement à la trinitrine). Cette dysfonction endothéliale des segments adjacents aux zones stentées peut-elle participer à un angor d’effort ?