Pour notre pratique au quotidien

Doit-on reporter une chirurgie vasculaire lourde sous prétexte de devoir effectuer des tests d'ischémie chez des sujets à risque intermédiaire ? On sait déjà dans ce domaine que : • la revascularisation systématique chez des coronariens qui doivent bénéficier d’une chirurgie vasculaire lourde est inutile, voire contreproductive ; • en revanche, les bêtabloquants (peut-être les statines) sont particulièrement efficaces dans ce contexte pour limiter les complications cardiaques péri- et postopératoires. L’auteur, déjà connu pour ses travaux dans le domaine, s’est posé la question de savoir si, chez des patients à risque intermédiaire (1 à 2 facteurs de risque), devant être opérés, il faut « perdre » du temps à rechercher ou quantifier une ischémie. Parmi 1 476 patients évalués, 770 se positionnaient dans un risque intermédiaire. Ces 770 pa-tients ont été randomisés en deux groupes : le premier pour lequel les tests cardiaques ont été mis en œuvre (écho de stress/scintigraphie au dipyridamole) et un deuxième sans test. Tous les patients étaient sous bêtabloquants. Parmi les patients testés, 74 % n’avaient pas d’ischémie, 17 % avaient une ischémie modérée et 9 % une ischémie importante. Dans ce dernier sous-groupe (34 patients), 35 % (n = 12) auront été opérés. Les patients « non testés » présenteront le même taux de complications périopératoires que ceux ayant bénéficié de tests (1,8 vs 2,3 % pour la mortalité ; 1,3 vs 1,8 % IDM). In fine, la chirurgie vasculaire aura été retardée en moyenne d’au moins 3 semaines dans le groupe testé. • Chez les patients à risque intermédiaire, qui sont les plus nombreux, à la condition que le traitement bêtabloquant soit effectivement mis en œuvre, il n’est pas nécessaire de réaliser des tests cardiaques. • Point capital : les auteurs notent une différence importante d’événements entre les patients très bien bêtabloqués (FC < 65/min) et les autres (1,3 vs 5,2 % ; OR 0,24 ; 0,09-0,66 ; p = 0,003). Cela explique pourquoi certaines études, même récentes, échouent à mettre en évidence le bénéfice des bêtabloquants. Deux messages à retenir : • la recherche effrénée d’une ischémie chez les patients à risque intermédiaire ne sert à rien ; • le traitement bêtabloquant doit viser une FC < 65/min.     Comment identifier les embolies pulmonaires à bas risque ? Le traitement ambulatoire des thromboses veineuses profondes est devenu la règle ; en revanche, le traitement ambulatoire des embolies pulmonaires symptomatiques n’est pas encore recommandé. Cet article essaie de trouver des critères simples pour identifier les embolies pulmonaires à bas risque. À partir de données rétrospectives de milliers de patients ayant présenté une embolie pulmonaire, les auteurs mettent en évidence 10 facteurs de gravité : • un âge > 70 ans, • un cancer, • une insuffisance cardiaque, • une insuffisance respiratoire ou rénale, • une pathologie cérébrale, • une FC > 110/min, • une PAS < 100 mmHg, • un statut mental altéré • et une saturation en oxygène < 90 %. Les patients qui ne présentent aucun de ces facteurs de risque sont considérés comme à bas risque. Lorsqu’un patient présente une embolie pulmonaire sans aucun des 10 facteurs de risque, la mortalité à 30 jours est de 0 à 1,5 %. Les éléments de ce score sont ceux que nous prenons effectivement en compte depuis longtemps pour raccourcir ou non les durées d’hospitalisation des embolies pulmonaires. Il serait probablement opportun d’y rajouter les marqueurs que sont le BNP et la troponine.   La persistance d’une dysfonction VD chez les patients sortant de l’hôpital après une EP serait un facteur de récidive de TVP Chez 301 patients hospitalisés pour une embolie pulmonaire (EP), les auteurs ont pratiqué une échographie cardiaque à l’entrée puis à la sortie du patient. Une dysfonction VD est attestée sur la dilatation du VD, un septum paradoxal ou un gradient OD/VD > 30 mmHg. Chez 51 % des patients pris en charge pour une EP, ces critères écho ne sont pas retrouvés. Chez 29 % ces critères existent à l’entrée mais ont disparu à la sortie. Chez les 20 % restants, une dysfonction VD existe à l’entrée et persiste à la sortie. Le taux de récidive observé à 3 ans est de 9 % chez ceux qui conservent une dysfonction VD à la sortie, contre 1,1 % chez ceux qui avaient initialement une écho pathologique qui se normalise à la sortie et 3,1 % chez ceux qui n’ont pas de dysfonction VD (p < 0,001). Outre cet excès de récidives de TVP, ces patients ont aussi un taux plus élevé de mortalité par EP (20 vs 2 et 4 %). • Ces données posent des difficultés d’interprétation. De nombreux auteurs ont montré qu’à 3 ans, environ 5 % des patients ayant présenté une embolie pulmonaire gardent une HTAP, dont on connaît le mauvais pronostic. • Ici, il n’a pas eu d’écho après la sortie des patients. Cette dernière aurait permis de distinguer les dysfonctions VD aiguës, qui se normalisent tardivement (jusqu’à 30 jours), des authentiques cœurs pulmonaires chroniques postemboliques. Il n’est pas impossible que seuls les seconds patients soient en cause dans la gravité de ce groupe qui gardait une dysfonction VD à la sortie.     Effets thrombotiques des chimiothérapies anticancéreuses Nous avons rappelé plus haut le mauvais pronostic associé à l’apparition d’une TVP/EP chez un malade cancéreux. Cet article fait le point sur toutes les chimiothérapies connues pour favoriser la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). • Ainsi, le thalidomide, utilisé dans les rechutes de myélome multiples des os, mais aussi étudié dans les syndromes prolifératifs et la maladie de Waldenström, est associé à un risque de TVP de 5 % lorsqu’il est utilisé seul mais à un risque de 20 % lorsqu’il est associé à la dexaméthasone, de 40 % lorsqu’il est utilisé avec la doxorubicine, voire de 43 % en association avec gemcitabine et 5-fluorouracile. • Le cisplatine, utilisé dans de nombreux cancers solides, est associé à un risque de MTEV dans 8 % des cas lorsqu’il est utilisé dans les tumeurs germinales, et jusqu’à 17 % dans le cancer du poumon. • La L-asparaginase, utilisée dans la leucémie de l’enfant et de l’adulte, est associée à une incidence de TVP/EP de 1-2 % chez l’enfant mais 4-14 % chez l’adulte. En particulier, ce médicament provoquerait des thromboses veineuses cérébrales. • Le 5-fluorouracile, que l’on connaît en cardiologie pour la survenue de spasmes coronariens mais aussi de chocs cardiogéniques, est associé à la survenue d’une MTEV dans 15-17 % dans le cancer colorectal. Dans le cadre de l’hormonothérapie anticancéreuse Le tamoxifène, antiestrogène majeur (qui possède par ailleurs des propriétés hypocholestérolémiantes étonnantes) est associé à un risque de MTEV 7 fois supérieur dans le cancer du sein. Les inhibiteurs des aromatases, qui tendent à remplacer le tamoxifène dans l’hormonothérapie du cancer du sein, n’auraient pas ces effets délétères sur la thrombose veineuse. Contrairement à ce que nous essayons de faire en cardiologie, les oncologues utilisent des anti-VEGF. Le plus avancé d’entre eux, le bévacizumab, un anticorps monoclonal, utilisé dans le cancer de l’estomac, est associé à un risque de TVP de 20 à 30 %. Enfin, l’érythropoïétine, utilisée en oncologie, comme dans d’autres contextes, est incontestablement associée à un surrisque de TVP. Une étude associant thalidomide et érythropoïétine a dû être arrêtée en raison de trop nombreux épisodes de maladie thromboembolique veineuse. L’érythropoïétine seule dans le cancer gynécologique serait associée à un taux de TVP/EP > 20 %... Les cyclistes qui trichent en prenant de l’EPO connaissent ce risque qui les oblige à se lever la nuit pour une séance de home-trainer afin d’éviter une stase trop longue. Les facteurs de croissance utilisés pour « booster » la moelle épinière après les chimiothérapies aplasiantes (GM-CSF/G-CSF) sont associés à un risque de 2 à 4 %. On comprend bien que les conditions favorisant la MTEV chez un patient atteint de cancer sont nombreuses, sans compter le cancer lui-même, la mise en place de cathéter à demeure, les compressions mécaniques par de grosses tumeurs et l’alitement, voire l’anémie associée.   Incidence des TVP/EP et leurs effets sur la survie des patients présentant un cancer Ce que l’on sait déjà de la relation TVP/EP et cancer : • les TVP/EP idiopathiques peuvent révéler un cancer infraclinique ; • il n’est pas démontré qu’il soit utile de rechercher un cancer infraclinique par des examens sophistiqués et coûteux… parce que, justement, la plupart des cancers que l’on découvre alors sont déjà à un stade avancé et le bénéfice pour le patient n’est pas démontré. Également, lorsqu’un cancer est connu, la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une complication très fréquente qui est alors malheureusement associée à un stade avancé de la pathologie cancéreuse ou à l’absence de son contrôle. Cet article fait le point sur l’incidence de la MTEV chez des patients connus pour avoir un cancer. À partir d’un registre conséquent de 235 149 patients présentant un cancer, avec un suivi de 2 ans, 1,6 % vont présenter une MTEV. Cette MTEV est présente au moment du diagnostic du cancer dans 12 % des cas et survient au cours de la prise en charge dans 88 % des cas. Le facteur prédictif le plus puissant pour la survenue d’une TVP/EP chez ces patients est la situation métastatique. L’incidence la plus importante de TVP/EP survient dans le cancer du pancréas (20 cas pour 100 patients-années) puis le cancer de l’estomac (10 cas pour 100 patients-années), la vésicule (7,9 cas) l’utérus (6,4), le rein (6) et le poumon (5). Attention à l’incidence avancée de 1,6 % qui peut paraître peu importante ! Il s’agit de l’incidence de TVP/EP tous cancers confondus et sur un suivi (seulement) de 2 ans. En fait, on sait que les TVP/EP sont beaucoup plus importantes dans certains cancers que dans d’autres… celui du pancréas en particulier, où plus de 50 % des patients présenteront malheureusement une EP.   Antithrombotique en monothérapie ou en association et risque hémorragique digestif - Une étude cas-témoins Une étude cas-témoins a été réalisée afin de déterminer le risque d’hémorragies digestives graves associé aux antithrombotiques en monothérapie ou en association. Entre 2000 et 2004, à partir de la base de données d’une région danoise de 470 000 habitants, 1 443 cas d’hémorragies digestives ont été dénombrés. Ces 1 443 patients ont été appariés à 57 720 sujets sur l’âge et le sexe. L’âge moyen des patients ayant saigné était de 72 ans. Les lésions hémorragiques se situaient dans l’estomac dans 42 % des cas, le duodénum (45 %) et dans une autre site (13 %). Il faut noter que 36 % de ces patients utilisaient concomitamment un AINS. Les risques relatifs d’hémorragie digestive grave qui en ressortent sont de : 1,8 pour l’aspirine à faible dose, 1,1 pour le clopidogrel seul, 1,9 pour le dipyridamole et 1,8 pour les AVK. Ce risque relatif devient 7,4 chez les patients sous bithérapie aspirine + clopidogrel, 5,3 pour l’association AVK + aspirine et 2,3 pour l’association dipyridamole + aspirine. Il faut 124 années/traitement pour induire une hémorragie digestive grave avec l’association aspirine + clopidogrel comparativement à 8 800 années/traitement pour le clopidogrel seul. Il faut noter que, durant la période d’étude (2000 à 2004), les prescriptions des traitements combinés aspirine + clopidogrel ont augmenté de 425 % !   … oui mais le risque absolu reste faible Une autre étude publiée sur le même thème dans l’American Journal of Medecine est plutôt rassurante. En utilisant toutes les données disponibles de la littérature, les auteurs montrent que l’aspirine à faible dose augmente le risque d’hémorragie sévère de 71 %, soit un risque relatif (RR) de 1,71. Mais le risque absolu reste faible puisqu’il existe une augmentation annuelle de 0,13 % (qui s’additionne au risque de base des patients sans antithrombotiques qui est tout de même de 0,18 %/an). Cela suppose un saignement pour 769 patients traités. Le risque absolu est majoré de 0,12 % pour les saignements digestifs contre 0,03 % pour les saignements cérébraux. Cela correspond à un saignement digestif grave pour 833 patients traités et un saignement intracrânien pour 3 333 patients traités. Le clopidogrel seul entraîne un risque hémorragique un peu moindre (RR = 1,45) et une augmentation du risque absolu de 0,12 %.   Le tréprosténil inhalé dans l'HTAP L’arsenal thérapeutique contre l’HTAP est en train de s’élargir. La prostacycline IV est efficace, mais sa mise en œuvre nécessite une perfusion continue à partir d’un cathéter à demeure. L’iloprost en inhalation existe mais nécessite alors une inhalation toutes les 3 heures (6 à 9 fois par jour) avec un temps d’inhalation qui, pour être bien fait, doit durer une dizaine de minutes. Le tréprosténil a été approuvé par voie sous-cutanée aux États-Unis et en Europe. Cela limite les problèmes de sepsis mais engendre des douleurs et des réactions locales importantes. Compte-tenu de sa plus longue demi-vie que l’iloprost, des études testent ce traitement par inhalation. Dans une première étude, le tréprosténil a été testé chez 123 patients avec exploration hémodynamique. Le tréprosténil inhalé entraîne une baisse des résistances vasculaires pulmonaires identique à celle de l’iloprost inhalé mais avec un effet plus soutenu et moins d’effets indésirables. L’effet de l’inhalation dure 3 heures et le maximum de baisse des résistances pulmonaires semble obtenu avec 30 µg. De plus, les inhalations sont simplifiées par rapport à celles de l’iloprost. Un autre travail a testé le tréprosténil en sus du bosentan chez 11 patients qui restaient symptomatiques. Ces patients ont reçu soit 30 µg soit 45 µg en 4 inhalations par jour. Sur le test de marche de 6 minutes, les auteurs notent une amélioration significative (de 339 mètres à 406 mètres ; p = 0,01) à 12 se-maines. Seul 1 patient parmi les 5 traités à 30 µg a amélioré son périmètre de marche de 10 % alors que 5/6 ont trouvé ce bénéfice à 45 µg/j. La PAP moyenne a baissé de 10 % et les résistances vasculaires de 26 % ; 9 patients auront gagné une classe fonctionnelle. Ce traitement est donc prometteur du moins pour les patients qui échappent au bosentan.   Est-il utile d’utiliser les anti-GPIIb/IIIa en sus du clopidogrel dans la vraie vie dans le SCA non ST+ ? Les données suivantes émergent d’un important registre (national registry of myocardial infarction) incluant 38 691 patients. Les auteurs ont évalué le bénéfice éventuel de chacun des deux traitements anti-GPIIb/IIIa et clopidogrel. De juillet 2000 à décembre 2003, 38 691 SCA sans sus-décalage de ST ont été analysés ; 65 % d’entre eux avaient bénéficié d’un anti-GPIIb/IIIa seul, 16 % de clopidogrel seul et 19 % des deux traitements. Parmi les patients n’ayant pas bénéficié d’une angioplastie ultérieure, la survenue de décès, réinfarctus, saignement grave a été plus basse lorsque les deux traitements étaient associés en comparaison à l’anti-GPIIb/IIIa seul (OR : 0,77 [0,67-0,88]). En revanche, le même événement composite était plus élevé lorsque les deux traitements étaient associés en comparaison au clopidogrel seul (OR : 1,55 [1,33-1,81]). Chez les patients ayant bénéficié d’une angioplastie, les événements étaient identiques qu’il y ait eu un anti-GPIIb/IIIa seul ou associé au clopidogrel (OR : 1,01 [0,89-1,14]). En revanche, il y a plus d’événements lorsque l’on compare anti-GPIIb/IIIa seul associé au clopidogrel versus clopidogrel seul (OR : 1,31 [0,99-1,72]. La conclusion des auteurs est que l’utilisation d’anti-GPII-b/IIIa seul ou en association avec le clopidogrel pourrait ne pas être justifiée chez ces malades. Le lecteur averti pourrait se poser la question suivante : pourquoi y a-t-il une différence entre les nombreuses études présentées par d’excellents orateurs et ce type de résultats. La réponse me paraît claire. Dans la pratique quotidienne, si l’on ne sélectionne pas les patients et surtout si l’on ne tient pas compte des saignements graves (dont on sait que le pronostic dans ce contexte est extrêmement péjoratif), on ne retrouve plus le bénéfice des anti-GPIIb/IIIa, antithrombotiques en théorie excellents mais dont l’index thérapeutique est étroit… sans compter leur coût.     La prémédication est-elle utile pour éviter les allergies à l’iode ? Une revue systématique de la littérature publiée dans le British Medical Journal (BMJ) fait le point sur cette question. En prenant en compte toutes les études randomisées ayant comparé un traitement préventif de l’allergie à l’absence de traitement avant injection d’iode, les auteurs colligent 9 essais (incluant plus de 10 000 pa-tients) ayant testé des antihistaminiques et des corticoïdes. Dans deux essais, 0,4 % des patients ayant reçu un traitement à base de corticoïdes (méthylprednisolone 2 x 32 mg per os ou prednisolone IV 250 mg) ont présenté un œdème laryngé vs 1,4 % des témoins. Dans deux autres essais, 0,2 % des patients cortisonés ont présenté un choc, un bronchospasme ou un spasme laryngé) vs 0,9 % des témoins. Enfin, 0,5 % des patients sous antihistaminiques ont présenté un angio-œdème vs 4,1 % des témoins. L’allergie grave à l’iode est rare. L’utilité de la prémédication chez des patients non sélectionnés est douteuse. Aucune donnée dans la littérature ne permet de dire si une prémédication serait utile chez les patients ayant déjà présenté une réaction allergique grave.   Le psoriasis, une maladie associée à un surrisque d’IDM ? En cardiologie, la première chose qui vient à l’esprit à l’évocation de psoriasis est l’association des poussées de cette maladie cutanée avec les traitements bêtabloquants. Les auteurs ont recherché si le psoriasis ne serait pas associé à un surrisque de survenue d’infarctus du myocarde (IDM), de 1987 à 2002, chez une cohorte britannique de plus de 500 000 su- jets âgés de 20 à 90 ans et ont comparé leur devenir cardiologique en fonction de la présence ou non d’un psoriasis. Ainsi 127 139 sujets avaient un psoriasis modéré et 3 837 un psoriasis sévère. Les sujets atteints de psoriasis non graves ont fait plus d’IDM que les autres. En fait, le risque relatif (RR) pour l’IDM rattaché à la présence d’un psoriasis varie avec l’âge. Pour un sujet de 30 ans porteur d’un psoriasis, le RR d’IDM est de 1,29 (1,14-1,46) et de 3,1 (1,98-4,89) quand le psoriasis est sévère, alors que pour un sujet âgé de 60 ans les risques respectifs sont de 1,08 et 1,36. On s’aperçoit quand même que les sujets atteints de psoriasis sont plus volontiers diabétiques, fumeurs, dyslipidémiques et hypertendus. A fortiori ils sont traités par des médicaments qui peuvent avoir des effets systémiques (méthotrexate, azathioprine, ciclosporine..). À savoir : le psoriasis grave est associé à un surrisque coronarien chez le sujet jeune.