Prise en charge des dyslipidémies - Vers une évolution prochaine des recommandations françaises

Les recommandations de prise en charge thérapeutique des dyslipidémies actuellement en vigueur en France sont celles de l’AFSSAPS de septembre 20001, recommandations qui proposent des seuils d’intervention thérapeutique, diététique et médicamenteuse selon les valeurs du LDL cholestérol (LDL-C) et du niveau de risque vasculaire global. Par contre, dans ces recommandations, la notion d’objectif thérapeutique restait imprécise, avec uniquement la mention d’atteindre une valeur du LDL-C en dessous du seuil d’intervention thérapeutique. Ce paramètre LDL-C restera encore longtemps l’élément clé en matière de décision thérapeutique pour la prise en charge des dyslipidémies et toutes les recommandations internationales utilisent ce paramètre comme élément décisionnel majeur. Toutefois, les recommandations françaises sont en cours de réactualisation : pour quelles raisons ? Qu’attendons-nous de ces nouvelles recommandations ?   Pourquoi les recommandations françaises doivent-elles impérativement être réactualisées ? Les recommandations de l’AFS-SAPS de septembre 2000 font apparaître des différences majeures par rapport aux recommandations publiées depuis sur le plan international tant au niveau des États-Unis (recommandations du NCEP ATP III2) qu’en Europe (recommandations de la Third Joint Task Force3). C’est surtout pour la prise en charge des patients à haut risque vasculaire que ces recommandations divergent comme cela est résumé sur le tableau. Le seuil d’intervention proposé en France (LDL-C > 1,30 g/l après au moins 3 mois de mesures hygiéno-diététiques) était logique en 2000 sur la base des études de prévention cardio-vasculaire disponibles à cette période, mais, depuis, la situation a bien évolué.   Enseignement des études de prévention En effet, de nouvelles études de prévention par les statines, réalisées dans des populations de patients pour lesquels le taux moyen de LDL-C était nettement plus bas que dans les premières études, ont apporté des informations complémentaires majeures : - le bénéfice d’un traitement par statine est beaucoup plus dépendant du niveau de risque vasculaire global du patient que du niveau d’hypercholestérolémie, même si le taux de LDL-C renseigne toujours de façon forte sur le risque global ; - dans HPS, pour les patients ayant des antécédents de maladie coronaire, vasculaire périphérique ou d’accident vasculaire cérébral, le bénéfice de la simvastatine 40 mg existe, quel que soit le taux de LDL-C initial et quels que soient l’âge et le sexe ; - à l’inverse, en prévention primaire, le bénéfice d’un traitement par pravastatine 40 mg chez le sujet âgé de plus de 70 ans n’apparaît significatif dans l’étude PROSPER que pour les patients avec LDL-C élevé et surtout HDL-C bas ; - dans l’étude ASCOT, chez le sujet hypertendu en prévention primaire avec trois facteurs de risque vasculaires associés, il existe un bénéfice du traitement par atorvastatine 10 mg quel que soit le taux de LDL-C initial ; - de même, chez le diabétique, les résultats de HPS sont en faveur d’un traitement par simvastatine 40 mg, tant en prévention secondaire que primaire et l’étude CARDS récemment publiée montre un bénéfice d’un traitement par atorvastatine 10 mg en prévention primaire quel que soit le taux de LDL-C initial ; - par ailleurs, l’étude LIPS indique un bénéfice d’un traitement par fluvastatine 80 mg, administré immédiatement après une première angioplastie coronaire, et est donc en faveur de l’instauration d’un tel traitement chez des patients coronariens symptomatiques immédiatement après une angioplastie primaire ; - enfin, l’étude PROVE-IT, réalisée chez des patients avec syndrome coronaire aigu, montre le bénéfice d’un traitement intensif par atorvastatine 80 mg par rapport à un traitement conventionnel par pravastatine 40 mg.   Modifications de la prise en charge des dyslipidémies Globalement, ces nouvelles études de prévention doivent donc faire modifier un certain nombre de concepts dans la prise en charge des dyslipidémies, en particulier, sur les points suivants : - un traitement par statine permet une réduction non seulement du risque coronaire, mais globalement du risque cardio-vasculaire ; - à condition de traiter un patient à haut risque, la réduction du risque cardio-vasculaire est observée chez des patients ayant un taux de LDL-C considéré comme normal. La réduction du risque reste toutefois directement corrélée à l’abaissement du taux de LDL-C ; - en cas d’accident aigu (syndrome coronaire aigu, angioplastie, etc.), il n’y a plus de raison pour différer un traitement par statine qui doit être instauré précocement, au décours immédiat de l’événement aigu ; - pour les patients à risque très élevé, et en particulier lors d’un syndrome coronaire aigu, une stratégie thérapeutique dite « intensive » paraît justifiée. Quels sont les enjeux majeurs des nouvelles recommandations ? Les recommandations actuelles doivent surtout évoluer pour les patients à haut risque vasculaire. L’objectif thérapeutique reconnu en Europe et aux États-Unis, c’est-à-dire un LDL-C < 1,00 g/l, n’est certainement pas trop bas. Il faudra surtout définir les patients à haut risque cardio-vasculaire pour lesquels cet objectif devra être atteint. Ces patients à haut risque doivent globalement comprendre : - les patients en situation de prévention secondaire, c’est-à-dire tous les patients ayant des antécédents de maladie coronaire avérée ou de maladie vasculaire avérée, comme par exemple des antécédents d’artériopathie périphérique ou d’accident vasculaire cérébral ischémique ; - les patients ayant un diabète de type 2 sans antécédent vasculaire, mais ayant un haut risque cardio-vasculaire qu’il conviendra de définir ; - les patients en prévention primaire à haut risque, probablement défini par un risque absolu de faire un événement coronarien > 20 % dans les 10 ans. Le problème est alors de proposer une méthode d’évaluation de ce risque absolu. Des recommandations de l’ANAES sont en cours d’élaboration et celles-ci devraient préciser quelle méthode d’estimation du risque cardio-vasculaire il faudrait préférer en France. Il apparaît donc vraisemblable que les nouvelles recommandations conduisent à proposer un traitement beaucoup plus généralisé pour les patients à haut risque. À l’inverse, pour les patients à bas risque, il n’existe pas d’éléments nouveaux permettant objectivement de modifier les seuils d’intervention médicamenteuse. Ces patients à bas risque doivent bénéficier en priorité des mesures hygiéno-diététiques et le traitement médicamenteux ne doit être utilisé que pour les patients ayant des hypercholestérolémies majeures. C’est certainement également un enjeu majeur des nouvelles recommandations d’insister sur les mesures hygiéno-diététiques fondamentales dans la prise en charge des dyslipidémies.   Conclusion   Ainsi, à l’exception des patients ayant une hypercholestérolémie franche, les nouvelles recommandations thérapeutiques vont certainement encore plus insister que les précédentes sur la notion d’un traitement à proposer à un patient à risque vasculaire identifié. C’est surtout pour le patient à haut risque vasculaire que l’objectif thérapeutique sur le taux de LDL-C doit être abaissé. Enfin, dans le futur, il conviendra également d’essayer de mieux préciser les objectifs thérapeutiques souhaitables pour les autres paramètres lipidiques, comme par exemple le taux de HDL cholestérol ou le taux des triglycérides.