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Angioplastie ou pontage pour les lésions du tronc commun ou pluritronculaires : les réponses de SYNTAX L’analyse des sous-groupes a été présentée à Washington par Serruys et Mohr. Cette étude comparait l’angioplastie (PCI) avec stents actifs (TAXUS) à la chirurgie par pontage aorto-coronarien (CABG) chez le patient porteur de lésions tritronculaires et/ ou impliquant le tronc commun, avait montré la survenue plus fréquente d’événements cardio-vasculaires majeurs MACCE (décès, infarctus du myocarde -IDM-, accident vasculaire cérébral -AVC-, revascularisation) dans le groupe traité par angioplastie, l’essentiel de la différence de taux de MACCE étant constitué par les revascularisations itératives plus fréquentes chez les patients stentés. En termes de décès et d’infarctus la différence n’est plus significative, le groupe opéré présente un taux d’AVC plus important. Les patients randomisés ont été étudiés dans différents sous-groupes : selon leur gravité, établie selon un score conçu pour l’étude (tableau 1), selon l’atteinte du tronc commun présente associée à des lésions tritronculaires ou exclusives (tableau 2). Ainsi dans le sous-groupe « tronc commun » (357 patients traités par PCI et 348 par CABG), il n’y a pas de différence significative entre les deux traitements (stents TAXUS vs Pontage) concernant le MACCE : 15,8 % vs 13,6 %, p = 0,44, les décès : 4,2 % vs 4,4 % p = 0,88, les IDM : 4,3 % vs 4,1 %, p = 0,97 et l’association des critères « durs » décès-IDM-AVC : 7,0 % vs 9,1 %, p = 0,29. En revanche, il y a plus de revascularisations dans le groupe stenté que dans celui ponté (12 % vs 6,7 %, p = 0,02), et plus d’AVC dans le groupe opéré (2,7 vs 0,3 %, p = 0,009). En analysant les données des patients revascularisés sur une lésion du tronc commun selon leur score SYNTAX, la revascularisation percutanée est aussi sûre que le pontage en terme de MACCE pour les patients à risque faible et intermédiaire. Pour les patients à haut risque, Score SYNTAX supérieur à 33, l’option chirurgicale reste la meilleure. En stratifiant l’analyse selon l’existence et le nombre de lésions associées à l’atteinte du tronc commun, les événements tendent à être plus fréquents dans le groupe traité par PCI chez les pluritronculaires. Concernant le sous-groupe des patients pluritronculaires, 549 patients randomisés dans le bras CABG et 546 dans celui PCI, les taux d’évènements MACCE étaient significativement supérieurs pour le groupe stenté : 19,1 % vs 11,2 %, p < 0,01, de même la survenue d’IDM et les revascularisations étaient plus fréquentes dans le groupe PCI, respectivement 5,2 % vs 2,6 %, p = 0,04 et 14,7 % vs 5,4 %, p < 0,001. En stratifiant selon le score SYNTAX, chez les patients à bas risque seulement, l’angioplastie ne montraient pas d’infériorité comparée à la chirurgie. En effet, pour les patients à risque intermédiaire et haut risque, la revascularisation percutanée se grève d’un nombre important d’événements alors que les résultats de la chirurgie ne sont que peu affectés par la complicité des lésions coronariennes : 18,6 % vs 10,05 %, p = 0,02 pour les patients à risque intermédiaire et 21,5 % vs 8,8 %, p = 0,002 pour les patients à haut risque). De ces résultats, deux commentaires principaux émergent : Tout d’abord, le score établi pour l’étude se révèle être un outil particulièrement pertinent pour orienter la décision thérapeutique et évaluer la complexité de la revascularisation et le risque émergent du geste d’angioplastie, au delà des scores cliniques établis pour la chirurgie que sont l’EuroSCORE et le score Parsonnet, pertinents en chirurgie mais difficilement applicables dans l’évaluation du risque de cardiologie interventionnelle. Enfin, en se limitant pour le moment aux patients à bas risque, la revascularisation de lésions tritronculaires et même les lésions du tronc commun peuvent être réalisées par angioplastie de manière sure. Ainsi, dans les recommandations actuelles, l’indication de classe III pour la revascularisation par PCI de lésion du tronc commun, au vu de ces résultats, ne semble plus adaptée.   ISAR-LEFT MAIN Cette étude a comparé l’emploi de stents coatés au paclitaxel TAXUS aux stents coatés au sirolimus dans les angioplasties du tronc commun non protégé chez 607 patients à au risque porteur d’au moins une lésion symptomatique d’au moins 50 % du tronc commun, incluant 40 % de syndromes coronariens aigus, 25 % d’antécédent d’IDM, 50 % d’antécédent d’angioplastie, plus de 70 % de lésions tritronculaires, 63 % de lésion distale du tronc commun et 30 % de patients diabétiques. Elle montre, à 2 ans, une non infériorité des TAXUS comparés aux Cypher. En effet, les taux de revascularisation à 2 ans sont également bas dans les deux groupe 9,2 % dans le bras Taxus et 10,7 % dans le bras Cypher, p = 0,47. Le taux d’événement cardiovasculaire est identique dans les deux groupes à 2 ans, avec des taux de thrombose de stents, certains bas pour les deux type d’endoprothèses : 0,3 % dans le groupe Taxus et 0,7 % pour les stents Cypher. L’analyse à deux ans des taux de décès de 10,4 % dans le groupe Taxus et 8,7 % dans le groupe Cypher, et des taux d’événements MACCE identique de 21 % dans les deux groupes. Cette étude prouve ainsi que l’angioplastie du tronc commun non protégé est sure, fiable et réalisable avec un taux de succès à court terme satisfaisant contribuant au débat actuel concernant les recommandations à propos de la revascularisation des lésions du tronc commun dont l’indication de classe III ne semble plus justifiée.   Le point technique en angioplastie   BBC ONE Cette étude randomisée a comparé, chez 500 patients avec une pathologie coronaire stable, deux techniques d’angioplastie des lésions de bifurcation : la technique simple d’implantation d’un stent sur la branche mère associé à l’éventuelle implantation d’un stent sur la branche fille, technique dite de provisional T stenting à la technique plus complexe de couverture par stent de l’ensemble de la bifurcation avec les techniques dites de crush ou de « culotte ». À 9 mois, les résultats sont très en faveurs de la technique dite « simple » avec une réduction notable des IDM procéduraux de 3,6 % vs 11,2 % (p = 0,001). De même, le critère composite MACCE est également réduit 2 % vs 7,6 %, p = 0,003, comme le sont les saignements majeurs. Ainsi en simplifiant la technique d’angioplastie des lésions complexes de bifurcation, non seulement le temps de procédure, les quantités de contraste et de matériel utilisé ainsi que le nombre de stents employés se voient diminués, mais l’efficacité et la sécurité du geste se voient améliorées. En réduisant la durée de « manipulation » de la lésion, la quantité de matériel qui y passe, guide, ballon, on réduit le risque de formation de thrombus, de migration embolique distale et la survenu de complications : The simplest, the best.   FAME Présentée par Eindhoven, cette étude a évalué les conséquences d’angioplasties guidées non pas sur l’aspect angiographique mais sur une mesure de la réserve coronaire le FFR : fractional flow reserve. Le FFR, mesuré grâce à un guide de pression introduit dans l’artère coronaire permet en mesurant les pressions en amont et en aval de la lésion, de déterminer le caractère ischémiant ou non de la lésion. Incluant 1 005 patients présentant des sténoses de plus de 50 % sur au moins deux troncs coronaires principaux, l’étude les a randomisé vers un geste d’angioplastie classique, guidé par l’appréciation visuelle de caractère serré, ou vers une évaluation par FFR de caractère serré de la lésion : n’étaient stentées que les lésion avec FFR ≤ 0,80. Le groupe bénéficiant de l’approche « raisonnée » de l’angioplastie montre à un an des taux de MACCE (décès, IDM, revascularisation itérative) réduit de 30 % : 13,2 % vs 18,4 %, p = 0,02, et de mortalité ou IDM diminués de 35 % : 7,3 vs 11,1 %, p = 0,04, différence significative comparée au groupe dit « approche conventionnelle » (tableau 3). De plus, le nombre de stents implantés et la quantité de contraste utilisée étaient inférieurs, avec également une tendance à une amélioration de la symptomatologie angineuse. Dans le groupe «FFR », il n’y avait que 63 % des lésions avec un FFR ≤ 0,80. Ainsi, près d’un tiers des lésions qui auraient été stentées dans le groupe « conventionnel » n’avaient pas de caractère ischémiant. De stenter des lésions non ischémiques ne présente pas d’avantage par rapport au traitement médical, et l’emploi des tests non invasifs n’est pas applicable en cas de lésions pluritronculaires. Grâce à cette approche rationnelle, s’aidant du marqueur fiable et reproductible qu’est la mesure du FFR, la caractérisation physiologique de la sténose est plus fiable qu’une évaluation simplement visuelle. Ainsi, on procède à des revascularisations justifiées de lésions menaçantes et on peut épargner des lésions non ischémiantes et les traiter médicalement sans procéder à des dilatations guidées par un réflexe oculo-sténotique. Cette démarche conduit non seulement à de meilleurs résultats cliniques mais également à des dépenses réduites.